Association François Aupetit
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Adresse de l'afa

Mode de paiement :
		Carte bancaire (CB, Visa, Eurocard, Mastercard) par liaison Internet sécurisée	Chèque (ordre : Association François Aupetit) à envoyer par la poste.
J'aimerais recevoir à cette adresse la version imprimée des publications de l'afa cochées ci-dessous :
	Brochures "Informations pour les malades et leur famille"
	La maladie de Crohn		La recto-colite hémorragique
	100 Questions-Réponses sur la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique
	Dépliants d'information "Questions - Réponses"
	sur la maladie de Crohn (MC) aux enfants (MC) sur la recto-colite hémorragique (RCH) aux enfants (RCH)		sur les manifestations extra-digestives aux femmes enceintes aux parents aux professeurs d'enfants atteints de MICI sur les régimes alimentaires
	Carte d'identité MC et RCH
	Carte "Urgence-Toilettes" (envoyer à l'afa une photo et une enveloppe à votre adresse, timbrée)
Note :  toutes ces informations ne seront communiquées qu'au délégué afa de votre région. L'afa s'interdit absolument de donner toute information nominative à qui que ce soit sans autorisation expresse (*).
Envoi de message électronique (mél/e-mail) (pour attirer votre attention sur des nouvelles récentes ou des activités prochaines de l'afa).
	Oui, prévenez-moi.		Non, pas de mél/e-mail.
Envoi de courrier postal (incluant le semestriel "Lettre de l'afa", les publications cochées ci-dessus et le reçu fiscal de votre don).
	Oui, envoyez-moi du courrier postal.		Non, pas de courrier postal.
Comment avez-vous su contacter l'afa?
	Publication de l'afa   Médecin, hôpital   Ami, parent   TV Courrier de l' afa Journaux, magazines Internet Radio

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Autres informations :

Note : réponses facultatives. Nous ne les demandons que pour mieux connaitre les besoins de nos adhérents et accroitre nos connaissances sur la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique. Tout reste évidemment strictement confidentiel (*).

Quel est votre sexe?
M F
Année de naissance? (AAAA)

Cochez les cases qui vous correspondent :

	Malade		Parent d'un enfant malade		Autre membre de la famille d'un malade
	Ami d'un malade		Professeur d'un enfant malade		Chercheur ou médecin
	Etudiant		Grand public, sympathisant		Personnel médical

Autre -- précisez :

Si vous êtes malade ou parent d'un enfant malade,
- précisez :

Maladie de Crohn	Recto-colite hémorragique (ou colite ulcéreuse)
Autre -- précisez :
A quel âge la maladie s'est-elle déclarée :

- avez-vous des enfants?
Oui -- combien?
Non

• Souhaiteriez-vous participer à des rencontres de malades (sans médecin) ?
  Oui Non
• Peux-t-on donner vos coordonnées aux membres de l'afa qui se proposent d'en organiser ?
  Oui Non
• Accepteriez-vous éventuellement d'en organiser dans votre ville ou village ?
  Oui Non Peut-être

Avez-vous des questions, des suggestions ou des commentaires concernant l'afa?
1-

ou

1. Appuyez sur le bouton d'envoi ci-dessus.
2. Si des réponses indispensables ont été oubliées, elles vous seront réclamées. Sinon, le formulaire sera envoyé à l'afa (avec copie dans votre boîte aux lettres) et son contenu affiché à l'écran.  
3. Suivant votre choix, vous pourrez alors entrer vos données de carte bancaire (via un mode d'envoi sécurisé) ou envoyer votre don sous forme de chèque libellé au nom de Association François Aupetit accompagné impérativement de la copie du bulletin d'adhésion (impression de l'écran ou du courrier électronique que vous allez recevoir), à :

Association François Aupetit
Maison des MICI, 78 quai de Jemmapes - 75010 Paris

(*) "En application de l'article 34 de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez accéder aux informations vous concernant qui sont réservées à l'usage exclusif de l'association, et demander leur rectification et leur suppression. Pour ce faire, envoyer un message au Webmestre ou écrire à l'adresse ci-dessus". Numéro d'enregistrement à la CNIL : 784332