Le but de ce chapitre est de fournir les bases scientifiques utiles à
la compréhension des problèmes nutritionnels soulevés
par la maladie de Crohn. Il comporte des rappels concernant l'alimentation
normale, tant au plan qualitatif que quantitatif.
Nous résumerons la structure et le rôle des principaux nutriments.
Protides :
Les protéines sont un assemblage d'acides aminés,
c'est-à-dire de molécules comportant au moins un atome d'azote.
Une protéine peut être comparée à un mot plus
ou moins long mais toujours composé à partir d'un alphabet
de 20 lettres : les acides
aminés.
-
Le rôle des protéines est multiple : élément
de structure des cellules et des tissus, système de transport et enzyme
(activation de réaction biochimique).
-
Le rôle énergétique passe au second plan, mais il ne
faut pas oublier que chaque gramme de protéine peut fournir 4
kilocalories.
Glucides :
Les glucides ou hydrates de carbone sont des assemblages plus ou moins complexes
de sucres simples. Chaque sucre simple tel que le
glucose, le galactose
ou le fructose est lui-même un assemblage de carbone et de
molécule d'eau (hydrogène + oxygène), d'où la
dénomination "hydrate de carbone". Parmi les "sucres" habituels,
certains sont constitués par l'union de 2 molécules de sucre
simple. Le lactose (sucre du
lait) comporte ainsi une molécule de glucose liée à
une molécule de galactose (cf.
chapitre "Régime alimentaire"). Le saccharose, dont sont
formés les sucres en morceaux, se compose d'une molécule de
glucose liée à une molécule de fructose. L'amidon
et la cellulose correspondent par contre à des chaînes
beaucoup plus longues de sucres simples.
-
Le rôle fondamental des glucides est de fournir de l'énergie
immédiatement utilisable.
-
Chaque gramme de glucides apporte 4 kilocalories
Lipides :
La structure des lipides, ou graisses, est plus complexe : ce sont des
assemblages d'acides gras ou de leurs dérivés, à
chaînes plus ou moins longues et plus ou moins saturées. Ils
ont en commun les propriétés physiques suivantes : ils
sont insolubles clans l'eau et solubles dans les solvants organiques. On
appelle, par exemple, triglycérides les molécules
constituées par l'union de trois acides gras. En fonction de la longueur
de ces derniers, on distingue les triglycérides à chaînes
longues et les triglycérides à chaînes moyennes (ou TCM).
Les triglycérides représentent 98 % des lipides de
l'alimentation.
-
Les lipides ont un rôle de réserve d'énergie et de
constitution des tissus.
-
Chaque gramme de lipides apporte 9 kilocalories.
Eau, électrolytes et minéraux :
Les électrolytes sont des substances capables de se dissocier en ions,
c'est-à-dire en atomes ou en molécules chargés
électriquement. Les principaux électrolytes de l'organisme
sont les sels de potassium et surtout de sodium (chlorure de
sodium et bicarbonate de sodium). Ce sont des éléments
indispensables à l'équilibre du corps, en particulier dans
la répartition de l'eau dans les différents secteurs de l'organisme
(à l'intérieur ou à l'extérieur des cellules
par exemple). Les minéraux ont également un rôle important
dans les équilibres cellulaires et dans les fonctions enzymatiques.
Ainsi, le calcium et le phosphore ont un rôle fondamental
dans la construction des fibres musculaires et dans le métabolisme
de l'os ; le fer est nécessaire à la synthèse
des globules rouges.
Le rôle des oligo-éléments n'est que récemment
connu, et encore de façon partielle. Ce sont des éléments
métalliques présents à l'état de trace dans
l'organisme. Le zinc joue un rôle dans la cicatrisation de la
peau, l'iode est indispensable à la synthèse des hormones
thyroïdiennes, le fluor est utile dans la prévention des
caries dentaires ,mais la place du cuivre ou du cobalt reste
mal déterminée.
Vitamines :
Les vitamines sont des substances que l'organisme est incapable de produire
et qui sont apportées, en règle, par l'alimentation ;
elles sont, du moins étymologiquement, "nécessaires à
la vie". C'est surtout l'observation de patients manquant de telle ou telle
autre vitamine qui a permis d'approcher leur rôle respectif. Nous
indiquerons donc les principales conséquences de leur carence.
On a pris l'habitude de classer les vitamines en fonction de leur mode de
solubilisation. On sépare, ainsi, les 4 vitamines, A, D, E, K,
liposolubles (solubles dans les graisses), des vitamines
hydrosolubles (solubles dans l'eau), telles les vitamines C, PP et
du groupe B.
Rôle des vitamines liposolubles :
-
Une carence en vitamine A ou rétinol diminue l'adaptation visuelle
à l'obscurité.
-
La vitamine D, en partie d'origine cutanée (grâce aux rayons
ultraviolets du soleil), sert à l'absorption du calcium par l'intestin
et à sa fixation sur l'os. La carence en vitamine D est responsable
du rachitisme chez l'enfant et de
l'ostéomalacie (défaut
de minéralisation de l'os) chez l'adulte.
-
La vitamine E interviendrait dans la synthèse des spermatozoïdes.
Sa carence entraîne des troubles neurologiques.
-
La vitamine K est indispensable à la synthèse hépatique
de facteurs de la coagulation. Une carence en vitamine K peut entraîner
un syndrome hémorragique par défaut de coagulation.
Rôle des vitamines hydrosolubles :
-
Une carence en vitamine B1 ou thiamine est à l'origine d'une
atteinte des nerfs périphériques (polynévrite des membres
inférieurs), voire d'un béribéri (atteintes cardiaque
et neurologique observées en Extrême-Orient).
-
Les rôles des autres vitamines du groupe B, riboflavine (B2),
niacine (B3 ou PP), pyridoxine (B6) sont moins bien connus.
Leur manque peut se traduire par une atteinte de la langue, de la peau (PP)
ou des nerfs (B6).
-
Une anémie, particulière par la grande taille des globules
rouges raréfiés, peut être la conséquence d'une
carence en vitamine B9 ou acide folique, ou en vitamine B12.
-
Le scorbut est le terme d'une carence historique en vitamine C.
Composition d'un repas :
Un repas équilibré doit apporter une certaine proportion de
protides, glucides et lipides. Exprimées en
pourcentage des apports caloriques totaux, ces parts sont respectivement
de 15, 50 et 35 %.
Origine des protides :
Les principales sources de protides
sont la viande et le poisson, qui en contiennent 20 % en moyenne.
Les œufs et les laitages viennent au second rang, mais occupent
évidemment la première place pour les sujets
végétariens. Un œuf de 50 g apporte 6 g de protides,
350 cc de lait en fournissent 12 g.
Les légumes secs et les céréales sont une moindre source
de protides en Occident, mais leur faible coût les rend souvent
irremplaçables dans les pays en voie de développement. Les
légumes secs contiennent d'ailleurs jusqu'à 23 % de protides.
Ceux-ci sont, néanmoins, déficients en certains acides
aminés, expliquant leur moindre valeur biologique.
Origine des glucides :
Les aliments les plus riches en
glucides, en dehors de ceux ayant un
goût sucré, contiennent de l'amidon : ce sont le riz et
les pâtes, qui en contiennent 80 %. Puis vient le pain: 100 g
de pain apporte 50 g de glucides qui correspondent également
à 7 biscottes.
Origine des lipides :
L'huile contient 100 % de lipides,
le beurre 85 % mais les viandes et les laitages comportent également
une quantité non négligeable de graisses dites de constitution.
Besoins et variations :
Besoins énergétiques :
Les besoins énergétiques correspondent aux apports
nécessaires pour équilibrer les dépenses. Ils
dépendent de l'âge, du sexe, de la taille du sujet et de ses
activités. En moyenne, les besoins quotidiens sont compris entre 30
et 40 kilocalories/kg de poids chez un adulte sain. Les taux recommandés
sont de l'ordre de 2 400 kcalories chez l'homme et 2 000 chez la
femme. Ces besoins sont accrus en cas de maladie, d'infection ou de
malabsorption.
Besoins spécifiques :
La ration calorique globale, c'est-à-dire la quantité de
combustible nécessaire pour que fonctionne la "machine humaine", n'est
évidemment pas le seul paramètre à respecter. L'organisme
humain a besoin de substrats spécifiques pour vivre, avec tout ce
que la vie tissulaire implique de réactions biochimiques et de
renouvellement cellulaire incessant.
Le besoin protidique minimum est de l'ordre de 0,5 à 0,8 g/kg/24
h, mais le taux recommandé est d'un gramme par kilo de poids par jour.
En cas de dénutrition, ce taux double.
Les besoins en eau et en électrolytes sont couverts par les
boissons et les aliments. Les pertes se font par la peau, la respiration,
les selles et les urines. Les pertes hydriques cutanées ou transpiration
représentent 600 ml/24 h, et augmentent en cas de chaleur. Les pertes
hydriques respiratoires et/ou de perspiration équivalent à
400 ml/24 h et sont majorées par la fièvre. Les pertes
fécales ne sont significatives qu'en cas de diarrhée. Le volume
des urines ou diurèse témoigne de l'équilibre
hydrosodé de l'organisme et un manque d'eau et de sel fait chuter
la diurèse à moins de 500 ml/24 h. Les urines sont, alors,
plus concentrées (donc plus foncées) et si cette situation
se prolonge, le risque de calculs urinaires est accru.
Les besoins en calcium sont estimés à 0,8 à
1 g/24 h. Les principales sources en sont les laitages : 250
mg de calcium peuvent être apportés par 200 g de lait,
30 g de gruyère ou 40 g de camembert. Une alimentation
variée suffit à couvrir les besoins en minéraux et en
vitamines sauf circonstances particulières. Les situations les plus
fréquentes imposant une supplémentation sont l'enfance et la
grossesse durant lesquelles sont conseillés des apports respectifs
en vitamine D et en fer.
Au
cours de la maladie de Crohn, les apports doivent être adaptés
à chaque situation. Bien des éléments entrent en jeu
: outre ceux liés directement au patient (âge, sexe, taille,
activités), les données anatomiques (siège et étendue
des lésions, antécédent de résection intestinale)
et l'évolutivité de la maladie viennent modifier les besoins
énergétiques et surtout spécifiques.
Les apports énergétiques doivent être
suffisants pour pallier "le manque à gagner" en cas de malabsorption.
Les apports protidiques doivent compenser les éventuelles
pertes excessives dues à
l'exsudation, en cas
d'ulcérations intestinales
étendues.
Un problème fréquemment soulevé au cours de la
maladie de Crohn, du fait de son tropisme particulier, est celui
des atteintes ou des résections iléales. En effet,
bien que le reste de l'intestin soit doué de remarquables
propriétés d'adaptation, certaines fonctions digestives ne
peuvent être assumées que par la dernière anse iléale.
En cas d'atteinte sévère ou surtout de résection de
celle-ci, la vitamine B12, par exemple, ne pourra plus être absorbée.
Une supplémentation
parentérale est, alors,
indispensable. Plus complexe est le mécanisme d'absorption des graisses.
La plupart des lipides et des substances liposolubles ne sont absorbables
qu'en présence de sels biliaires, indispensables à leur
solubilisation. Or, les sels biliaires, que l'organisme cherche à
conserver, ne sont absorbés qu'au niveau iléal : leur
perte dans les selles du fait d'une lésion iléale retentit
donc sur l'absorption des lipides. Une résection étendue
iléale entraîne, ainsi, une malabsorption des lipides (source
de stéatorrhée) et
des vitamines liposolubles.
En pratique, la supplémentation concerne avant tout la vitamine D.
Si la stéatorrhée est trop importante, on peut remplacer une
partie de la ration lipidique par des triglycérides à chaînes
moyennes (TCM) dont l'absorption ne nécessite pas de sels biliaires.
Le recours aux TCM est, néanmoins, limité car l'achat d'huile
ou de beurre à base de TCM n'est ni commode (difficultés
d'approvisionnement) ni bon marché et leur ingestion en trop grande
quantité est suivie d'inconfort.
Par ailleurs, il faut être vigilant aux répercussions d'un
régime restrictif prolongé. Ainsi, un régime pauvre
en résidus supprime les sources d'acide folique. Si la consommation
de salades reste interdite de façon prolongée, une
supplémentation par de l'acide folique
(Foldine®) préviendra l'apparition d'une carence.
Les autres carences vitaminiques sont exceptionnelles.
Pour dépister un état de carence nutritionnelle, globale ou
spécifique, point n'est besoin d'examens sophistiqués. Le meilleur
"bilan" est fourni par un examen clinique orienté.
L'élément de repère le plus simple est le poids du patient.
Il faut le comparer au poids antérieur, en particulier au poids habituel
avant le début de la maladie mais également au "poids idéal",
c'est-à-dire aux poids établis par des tables tenant compte
de la taille et du sexe des sujets. La mesure du poids doit, cependant,
être interprétée en fonction de l'état d'hydratation
du patient : une déshydratation n'a, évidemment, pas la
même signification qu'une fonte musculaire, bien que sa traduction
sur la balance soit la même. Inversement, des œdèmes des
membres inférieurs entraînent une prise de poids qui ne correspond
en rien à un gain nutritionnel.
L'état nutritionnel de l'organisme peut être altéré
dans son ensemble ou dans un de ses secteurs, musculaire ou adipeux,
c'est-à-dire qu'une dénutrition peut n'intéresser qu'une
partie des stocks.
Pour apprécier la part respective des réserves protidiques
(muscles) et lipidiques (graisse), il suffit d'avoir recours à des
mesures simples dites anthropométriques. En pinçant la peau
de la face postérieure du bras (à mi-chemin entre l'épaule
et le coude), à l'aide d'un compas gradué et muni d'un ressort
taré, on mesure l'épaisseur cutanée tricipitale (ECT)
exprimée en millimètre c'est-à-dire l'épaisseur
du pannicule adipeux. Cette ECT est un fidèle reflet des réserves
lipidiques. Par ailleurs, on mesure la circonférence du bras au même
niveau avec un simple centimètre de couturière. A partir de
ce périmètre brachial (PB), on calcule le périmètre
musculaire du bras (PMB = PB - 0,314 x EGF), exprimé en centimètre
et qui reflète les réserves protidiques.
La Maladie de Crohn...
