TN Suihne et al. (1) ont comparé le taux de vitamine D [25(OH)D] de 81 patients ayant une maladie de Crohn (MC) à celui de 70 témoins appariés en âge, sexe, statut socio-économique. Une carence en Vit D  (< 50 nmol/l) a été observée chez 63 % des MC et de façon significativement plus importante en hiver qu’en été. Les facteurs favorisant cette carence sont une maladie ancienne et un tabagisme. Bien que 43 % des patients avaient une supplémentation en Vit D celle-ci était insuffisante.

 TW Lee et al. (2) ont réalisé une méta-analyse des articles comparant  l’efficacité du fer par voie orale et intraveineuse. La comparaison a pu porter sur 203 MICI traitées par voie veineuse comparées à 130 traitées par voie orale. La voie veineuse a permis une augmentation médiane de l’hémoglobine de 6,5 g/l, de la ferritine de 100 µg/l. Par contre, activité et qualité de vie n’ont pas été modifiées par la voie d’administration.

A partir d’une cohorte de 517 MICI (353 RCH, 164 MC) suivies pendant 10 ans R Opheim et al. (3) constatent que 30 % des MICI ont utilisé à un moment donné des médecines alternatives, dont 3,1 % de façon habituelle et 7,5 % dans les 6 derniers mois du suivi. Ceci est plus marqué pour la MC que pour la RCH (38 % vs 27 %). Il est à noter que le recours aux thérapeutiques alternatives est plus important dans les maladies sévères que dans les formes bénignes, chez les patients recevant des corticoïdes ou des immunosuppresseurs que chez ceux ne recevant que des 5-ASA. Les facteurs prédictifs de l’utilisation de ces traitements alternatifs dans la RCH sont le jeune âge, le sexe féminin, un niveau d’éducation élevé tandis que pour la MC, seul le jeune âge est un facteur prédictif. Il est à noter que la plupart des patients sont satisfaits de leur choix.

K McSharry et al. (4) ont compilé les différentes publications évaluant l’efficacité du tacrolimus dans la prise en charge de la maladie de Crohn. Il reste difficile de se faire une idée de la place que pourrait prendre le tacrolimus car il s’agit pour la plupart d’études non contrôlées incluant un faible nombre de patients avec une durée de traitement très variable et des voies d’administration différentes (locale, voie orale ou veineuse). Ils ont relevé 11 publications regroupant 127 patients traités. Chez les MC souffrant d’une maladie luminale le taux de mise en rémission a été de 44,3 %, le taux de réponse de 37,1%. Chez ceux souffrant d’une maladie ano-périnéale, ils ont été respectivement de 28,6 % et de 38,8 %. Tant que des études randomisées ne seront pas mises en place, il sera impossible de préciser la place qu’il pourrait prendre dans le traitement de la maladie de Crohn.

Le Quantiféron mesure la production d’IFN-γ produits par les lymphocytes. Bien souvent les candidats aux anti-TNF reçoivent des corticoïdes et/ou des immunosuppresseurs (IS) qui peuvent influencer la réponse des lymphocytes T. U Helwig et al. (5) ont étudié les résultats obtenus avec le Qauntiféron en fonction des thérapeutiques suivies chez 45 MICI candidates à un traitement par anti-TNF. Une corticothérapie était suivie chez 24/45 MICI (53 ,3 %), un traitement par IS chez 27/45 (60 %). Chez 13/45 (28,9 %) le résultat du Quantiféron a été indéterminé. Les auteurs ont retrouvé une corrélation entre la prise de corticoïdes (> 15 mg/j) et un résultat indéterminé du Quantiféron, cette corrélation est encore plus importante en cas de traitement concomitant par IS. Pour les IS en monothérapie, la sécrétion d’IFN- γ est moins importante. Ces résultats conduisent les auteurs à recommander de baisser, si cela est possible, les corticoïdes à moins de 15 mg/j avant de réaliser le Quantiféron. Si cela est impossible, ils préconisent de se baser sur les données de la radiographie thoracique et sur les données cliniques.

Bien que proposés dans le traitement du psoriasis, les anti-TNF peuvent être responsables de l’apparition d’un psoriasis lorsqu’ils sont proposés dans le traitement des MICI. G Cullen et al.(6) rapportent 30 cas d’éruptions psoriasiformes, 14/30 (46 %) répondant à un traitement par topiques locaux, 7/30 (23 %) nécessitant l’arrêt des anti-TNF. Ils rapprochent leur observation des 120 cas publiés dans la littérature (dont les 62 cas rapportés par le GETAID(7)) et constate que cet effet indésirable s’observe plus souvent chez les femmes (70 %), la topographie est le plus souvent le cuir chevelu (42 %) ou les régions palmo-plantaires (43 %), que la réponse à un traitement local s’observe dans 41 % des cas mais qu’un arrêt définitif est nécessaire chez 43 % des patients. Dans 27 cas, l’anti-TNF a été changé mais l’éruption a persisté ou récidivé dans 52 % des patients.

D Bregnbak et al. (8) ont souhaité évaluer la fréquence des complications de la colectomie chez les RCH ayant reçu de l’infliximab (IFX). A partir de la base de données de l’hôpital de Copenhague, 71 RCH ayant subi une colectomie ont été identifiées, 20 patients avaient reçu de l’IFX dans les 12 semaines précédant l’intervention. La répartition entre les 2 groupes de patients était comparables tant en ce qui concerne l’âge, le sexe, les traitements concomitants et le statut tabagique. Toutefois, le score endoscopique de Mayo et la CRP pré-opératoire étaient plus élevés chez les patients sous IFX et la chirurgie était plus souvent  programmée dans le groupe contrôle. Il n’est à déplorer aucun décès post-opératoire dans aucun des 2 groupes. Par contre, le nombre d’infections post-opératoires a été plus important chez les RCH recevant des corticoïdes qu’ils soient associés ou non à de l’IFX.

Gilbert TUCAT

Ref : (1) Suibhne TN et al. J Crohn’s Colitis à paraître ; (2) Lee TW et al. J Crohn’s Colitis à paraître ; (3) Opheim R et al. J Crohn’s Colitis à paraître ; (4) McSharry K  et al. Aliment Pharmacol Ther à paraître ;  (5) Helwig U et al. J Crohn’s Colitis à paraître ; (6) Cullen G  et al. Aliment Pharmacol Ther  à paraître ; (7) Rahier JF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:1048–55 ; (8) Bregnbak D et al. J Crohn’s Colitis à paraître.

Un article paru dans la revue médicale suisse en sept 2011

Une mise au point complexe et riche sur les avancées dans le domaine de la flore intestinale.

  microbiote et MICI (766.21 KB)

Un article du Pr David Laharie (Hôpital Haut Lévêque de Pessac ) qui fait le point sur une étude cherchant à savoir si la ciclosporine était d'une efficacité supérieure à un anti TNF.

Septembre 2011 hépato gastro et oncologie digestive

 A télécharger :  traitement de la poussée sévère de la RCH (1.74 MB)

Un article intéressant du Pr Laurent Beaugerie (Hôpital St Antoine) tiré de la revue hépatogastro et oncologie digestive de septembre 2011.

A télécharger : arrêt des traitements dans les MICI (857.67 KB)

Joost van Meerwijk, professeur à l’université Toulouse III - Paul Sabatier, chef d’équipe au Centre de physiopathologie de Toulouse Purpan (UMR 1043 Inserm / UPS / CNRS) en collaboration avec Pr. Hamish S. Scott (Adelaide, Australie) vient de mettre en évidence que la sélection précoce, dans le thymus, de certains lymphocytes T régulateurs spécifiques (lymphocytes T CD8+) joue un rôle fondamental dans la capacité de ces lymphocytes à prévenir des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Ces travaux, soutenus par l’Association François Aupetit et l’Association pour la Recherche sur le Cancer, viennent d’être publiés dans le PNAS du 11 juillet (Early Edition).

L’appareil digestif pose un problème particulier pour le système immunitaire : comment tolérer les constituants inoffensifs du tube digestif (la flore et les nutriments) tout en protégeant l'organisme contre des infections par des micro-organismes pathogènes ? En absence d’une telle tolérance, une inflammation chronique de l’intestin, trouvée chez les patients atteints de MICI, se développe.

En 2006, l’équipe avait montré le rôle important d’une population de lymphocytes régulateurs relativement peu étudiée (lymphocytes T CD8+) dans la prévention de l’inflammation intestinale (Gastroenterology 131, 1775-1785).

La publication parue cette semaine met en évidence le rôle majeur du facteur de transcription "AIRE" dans la prévention, par les lymphocytes T régulateurs CD8+, de l’inflammation intestinale dans un modèle expérimental. Ce facteur active l’expression des antigènes des tissus (intestin, pancréas, foie, etc.) dans le thymus, lieu de développement et de différenciation des lympocytes T. Dans le thymus, les lymphocytes "apprennent" à reconnaître et différencier différents antigènes : les antigènes synonymes de dangers pour l’organisme (agents infectieux, virus, etc) et les antigènes spécifiques de nos tissus, qui ne doivent pas être considérés, eux, comme des éléments à "combattre".

Pour parvenir à montrer l’implication du facteur AIRE, les chercheurs ont d’abord isolé des lymphocytes T régulateurs chez des souris n’exprimant pas le gène AIRE (souris "knock out"). Ils ont testé leur fonction in vitro et ont observé que ces cellules agissaient de la même façon que les lymphocytes de souris normales ; elles "régulaient" des réponses immunitaires. En absence du facteur AIRE, les lymphocytes T régulateurs d’intérêt conservent donc leur fonction immunosuppressive. En revanche, in vivo ces cellules étaient incapables de prévenir l’inflammation intestinale. En absence d’AIRE, les lymphocytes T régulateurs censés reconnaitre spécifiquement les antigènes intestinaux et réguler par conséquent l’inflammation dans le tube digestif, ne se développent donc pas dans le thymus.

Les lymphocytes T régulateurs CD8+ issus de souris déficientes en AIRE ne protègent pas contre la colite. A) Colon normal ; B) Colite induite par injection de lymphocytes T colitogènes ; C) Prévention de la colite
expérimentale par injection des lymphocytes T régulateurs issus de souris normales. La muqueuse du colon a repris son aspect normal ; D) L’injection des lymphocytes T régulateurs issus de souris déficientes en AIRE ne protège pas contre la colite.
Coloration par Eosine/Hématoxyline. Grandissement originale x100.

AIRE joue donc un rôle fondamental dans la sélection des lymphocytes T régulateurs pendant leur développement dans le thymus, protégeant ainsi l'organisme contre des pathologies causées par le système immunitaire. L’équipe a donc établi un lien entre la sélection de ces lymphocytes dans le thymus et leur fonction dans l'intestin. Une piste thérapeutique serait de trouver, sur la base de cette information importante, des moyens d'activer les cellules régulatrices CD8+ et de réduire ainsi l'inflammation dans l'intestin. L'identification du rôle d'AIRE dans la prévention de l'inflammation chronique de l'intestin pourrait donc concourir au développement de nouvelles approches cliniques pour traiter les MICI.

“Autoimmune regulator (AIRE)-deficient CD8+CD28low regulatory T lymphocytes fail to control experimental colitis”
Proceedings of the National Academy of Sciences, published ahead of print July 11, 2011, doi:10.1073/pnas.1107136108

source : www.inserm.fr

Télécharger l'article complet du PNAS en pdf  Article_PNAS (1.37 MB)

Les premières données d’incidence des MICI en France date de la fin des années 80. La première étude épidémiologique a démarré en 1988 dans le Nord-Ouest de la France : registre EPIMAD qui est actuellement la plus grosse étude mondiale en population général (5 790 526 habitants).

Dans le Nord-ouest, entre 1988 et 2007, l’incidence de la MC a augmenté de 5,2 en 1988-90 à 7,1 en 1997-99 puis s’est stabilisée à 6,7 en 2006-2007 (augmentation de 29%).

Des analyses plus fines ont permis de montrer que cette augmentation est essentiellement due à une explosion des chiffres dans  la tranche d’âge 10-19 ans où l’incidence croit de 79% sur la même période. Des résultats similaires ont été observés en Norvège, Ecosse, Finlande, Suède, Australie et Canada.

Ces résultats vont permettre de focaliser sur cette population, des études d’épidémiologie analytique à la recherche de facteurs de risque.

Références

Aliment Pharmacol Ther 2011 ; 33 : 1133-1142

Source digestscience

Congrès américain DDW : DES NOUVELLES PERSPECTIVES  dans  LA RCH, par Xavier Roblin

Cette année, la DDW nous a rapporté de nombreuses stratégies ou perspectives thérapeutiques dans les MICI et en particulier dans la RCH. Il faut avant tout, féliciter D. Laharie et le GETAID sur l’essai cyclosporine versus infliximab dans les colites graves de RCH déjà rapporté dans un précédent journal : plénière, best communication !! Bravo avec une pensée pour le Pr M. Lemann.

     Dans la RCH, deux présentations^1,2 ont rapporté l’apport du budésonide MMX (libération colique) avec une méthodologie superposable : étude multicentrique, randomisée, contre placebo. Le critère d’analyse principal était le taux de rémission clinique à S8. Les résultats dans les deux essais sont en faveur du budésonide MMX (9mg/j) dans les RCH modérées : 17,4% vs 4,5% : p< 0,05. Une retombée claire dans l’avenir.

     La monoprise de 5-ASA est elle plus intéressante en pratique ? La monoprise de 5-ASA en traitement d’entretien de la RCH est de plus en plus prescrite, en raison de sa meilleure observance par rapport à la multiprise. Une étude anglaise³ multicentrique de non-infériorité avait pour but de démontrer que la monoprise de 5-ASA n’était pas moins efficace que la multiprise. L’observance était un objectif secondaire. En analyse per-protocole, la différence entre les deux modalités était de 15 % (IC 95 % de -29 à -2 %) en faveur de la monoprise par rapport à 3 prises par jour. En termes d’observance, définie ici par la prise de plus de 90 % du traitement, elle était de 97 % avec la monoprise et de 85 % avec la multiprise. Ce travail confirme que la monoprise de 5-ASA en traitement d’entretien est aussi efficace que la multiprise et l’observance est alors meilleure.

     Le Tofacitinib (Tof.) est un nouvel inhibiteur oral de la voie Janus kinase (JAK), qui bloque in vitro JAK1, 2, et 3. Une telle inhibition pourrait bloquer la signalisation de plusieurs cytokines (IL-2, -4, -7, -9, -15 et -21). Un essai de phase II⁴ a étudié 4 doses croissantes du Tof. contre placebo au cours de la RCH modérée à sévère (Mayo score ≥6 et sous-score endoscopique ≥2) en traitement d’induction. Le critère de jugement principal était le taux de réponse à la semaine 8 (baisse du Mayo score ≥ 30% et ≥3 points). 194 malades ont été randomisés pour recevoir le Tof. à doses croissantes (0,5 mg BID - n=31; 3 mg BID – n=33; 10 mg BID - n=33; 15 mg BID – n=49) ou le placebo (n=48). Après 8 semaines de traitements, les deux plus fortes doses de Tof. étaient significativement plus efficaces que le placebo en terme de réponse et de rémission. Des résultats pleins d’espoir !! À noter des perturbations du bilan lipidique (LDL et HDL-cholestérol) avec les deux plus fortes doses de Tof. (10 et 15 mg) réversibles à l’arrêt du traitement. Un essai de phase 3 s’impose mais il y aura sans doute un problème pour une étude en traitement d’entretien. En tout cas un résultat positif dans la RCH mais totalement négatif dans le même type d’essai dans la MC⁵.

     Chaque année, il nous est rapporté un essai sur des traitements naturels dans les MICI. Cette année, c’était le tour de la camomille, myrrhe et café ! Des propriétés anti-inflammatoires et anti-diarrhéiques ont été observées avec plusieurs plantes telles que la camomille, la myrrhe et le café. Un essai multicentrique⁶ contrôlé randomisé allemand, en double aveugle, a évalué l’efficacité d’un cocktail de camomille, de myrrhe et de café en traitement d’entretien de la RCH. Le but de cet essai de non-infériorité était de démontrer que l’extrait de camomille, de myrrhe et de café n’était pas moins efficace que 1,5 g/j de 5-ASA en traitement d’entretien de la RCH. 96 malades ont été inclus (49 dans le bras 5-ASA et 47 dans le bras CMC). En analyse per-protocole, comme en intention de traiter, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes. Les taux de rechutes dans l’année étaient de 57% pour les 5-ASA vs 47% pour les plantes : p=0,38.

Xavier ROBLIN
Juin 2011

Références : DDW Chicago 2011 : 1- W.J. Sandborn, S. Travis, S. Danese et al. CO 292. 2- W.J. Sandborn, S. Travis, L. Moro et al. CO 746. 3- A.B. Hawthorne, R. Stenson, D. Gillespie et al. CO 2914. 4- W.J. Sandborn, S .Ghosh, J. Panes et al. CO 594. 5- W.J. Sandborn, S. Ghosh, J. Panes et al. CO 745. 6- J. Langhorst, I. Warnhagen, B. Schenider et al. Sa1249

Un article de professionnels pour des professionnels (revue du praticien / mai 2011)

Attention, la lecture de ce document par une personne non formée peut être anxiogène. Dans tous les cas, il faut consulter un spécialiste qui fera le diagnostic.

 Crohn pédiatrique (2.37 MB)

Trois entérotypes ou groupes d’individus distincts par leur flore intestinale

Dans une nouvelle étude, le consortium de chercheurs montre que les individus se répartissent en trois groupes distincts, en fonction des microbes contenus dans leurs intestins, ceci de manière indépendante de l’origine géographique, de l’état de santé (surpoids ou maladies inflammatoires du tube digestif), du sexe, ou de l’âge de ces individus. Cette classification, comme celle des groupes sanguins, est spécifique des individus, ce qui a amené les chercheurs à utiliser la notion d’" entérotypes".

Un résultat obtenu par le séquençage des gènes des bactéries intestinales

Pour démontrer cette caractéristique inattendue et fondamentale sur le plan de la biologie humaine, les chercheurs ont analysé le métagénome des bactéries issues d’échantillons intestinaux de 39 individus répartis sur 3 continents : français, danois, italiens, espagnols, américains et japonais. Ils ont ensuite étendu l’analyse à 85 échantillons prélevés chez des populations danoises, puis à 154 issus de populations américaines, pour déterminer si cette classification était valable au-delà de ces 39 séquences initiales. Les résultats indiquent que tous ces individus peuvent être classés en 3 groupes distincts, selon la nature des bactéries contenues dans le tube digestif mais aussi des fonctions qu’elles codent.

Les scientifiques ont également montré, en utilisant certains gènes bactériens en tant que biomarqueurs[3], qu’il existe des corrélations entre ces marqueurs fonctionnels et des caractéristiques telles que l’âge, le sexe, l’origine géographique ou la masse corporelle des individus. Ceci apporte la preuve du concept selon lequel l’analyse de la flore intestinale pourrait aider au diagnostic de maladies telles que l’obésité ou la maladie de Crohn.

Comprendre les déséquilibres de la flore digestive qui favorisent les maladies comme le diabète ou l’obésité

Cette étude ouvre la voie à la recherche des différences dans la composition bactérienne des flores intestinales entre les individus sains et malades. La connaissance de cette classification des individus va désormais permettre de constituer des groupes homogènes, en vue des analyses comparatives, notamment sur les facteurs qui favorisent la survenue d’une obésité, d’un diabète, etc.

Dans le domaine de la médecine individualisée, cette classification aidera à développer des outils de diagnostic permettant de déceler les cas où le traitement prévu ne serait pas efficace, et d’adapter ce dernier en conséquence. Enfin, elle permettra d’améliorer les études nutritionnelles qui visent à déterminer l’effet de tel ou tel aliment sur la santé humaine.

Zoom sur les bactéries intestinales

L’homme vit en association permanente avec les bactéries présentes sur toutes les surfaces et dans toutes les cavités de son corps, la majorité étant hébergées par son tube digestif. Les cellules bactériennes qui nous accompagnent sont au moins 10 fois plus nombreuses que nos propres cellules. Ces communautés, dynamiques et complexes, influencent profondément notre physiologie, notre nutrition, ainsi que notre immunité et son développement. Par exemple, les bactéries ont des fonctions indispensables à notre santé : elles synthétisent des vitamines, contribuent à la dégradation de certains composés que nous serions incapables d’assimiler sans leur aide. Elles jouent un grand rôle dans les fonctions immunitaires en nous protégeant contre les bactéries pathogènes. Des recherches ont montré des différences significatives dans la composition du métagénome chez les personnes obèses ou atteintes de maladies inflammatoires intestinales et les sujets sains, d’où l’hypothèse que des déséquilibres de la flore digestive peuvent contribuer au développement de maladies.

[1] Consortium coordonné par l’INRA et impliquant des chercheurs de l’INRA, du CEA, du CNRS et de l’université d’Evry-Val d’Essonne, ainsi que ceux de Danone et de l’Institut Mérieux : site internet de MetaHIT.
[2] Voir le communiqué de presse du 3 mars 2010
[3] Biomarqueur : molécule qui peut témoigner d’un processus biologique normal ou anormal, ou de la présence d’un trouble ou d’une maladie.

Référence :
Enterotypes of the human gut microbiome. NATURE.

Voir aussi :
Nos bactéries intestinales dévoilent leurs secrets génétiques, CEA, 03 Mars 2010

Source :
La flore intestinale permet de différencier les individus, actualité du 21 avril 2011, site internet du Commissariat à l’énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA)

L'imagerie peut-elle remplacer l'endoscopie dans la prise en charge des MICI ?  Un best of des congrès 2010 et une revue de la littérature parue dans le supplément de la lettre de l'hépatogastroentérologuede Mars Avril 2011

Télécharger l'article en pdf  imagerie versus endoscopie (434.84 KB) 

Cicatrisation muqueuse dans Les MICI, un article du Pr Mathurin publié dans le n° de Mars Avril 2011 LA LETTRE DE L'HEPATOGASTROENTEROLOGUE ( SUPPLEMENT)

Télécharger l'article en pdf : cicatrisation Muqueuse et MICI (492.8 KB 2011-04-28 16:06:24)

La Lettre MICI 8 mars 2011 numéro  77
Rédacteur en chef : Gilbert TUCAT – La Lettre MICI, 32 bd de Courcelles-75017-Paris – Tél. : 01 47 63 01 22 –E-mail : lettremici@club-internet.fr
                 

La CRP reste un bon marqueur pour préciser l’activité de la maladie chez les MC traitées par infliximab (IFX). La persistance d’une élévation de la CRP est prédictif d’une rechute clinique et de l’absence de cicatrisation muqueuse. C’est ce que montrent M Jürgens et al. (2) chez 718 MC traitées par IFX. Ils ont cherché une corrélation entre la valeur de la CRP, l’évolution de la maladie, la nécessité d’un réajustement des doses et la cicatrisation muqueuse. Ils observent que la réponse à l’IFX est meilleure chez les MC ayant une CRP élevée avant l’injection. Une normalisation rapide de la CRP est prédictive d’une réponse prolongée mais son taux reste plus élevé chez les patients dont la réponse va être brève (p = 0,001). Au moment de la perte de réponse, le taux de CRP est significativement augmenté (11,2 mg/l). Enfin le taux de CRP est corrélé à la cicatrisation muqueuse (p = 0,033).

A partir d’une recherche bibliographique des résultats des essais thérapeutiques publiés entre 1966 et 2011, L Peyrin-Biroulet et al. (3) rapportent les résultats obtenus avec les différentes molécules utilisées dans le traitement des MICI. Les 5-ASA par voie orale permettent d’induire une rémission chez 20 % des patients et de la maintenir chez 53 % d’entre eux. Les corticoïdes permettent la mise en rémission de 52 % des MC et de 54 % des RCH. Le maintien de la rémission sous azathioprine est rapporté chez 71 % des MC et chez 60 % des RCH. Chez les MC traitées par méthotrexate, la rémission est obtenue chez 39 % des patients et 70 % d’entre eux le restent au terme de 40 semaines.

En ce qui concerne les biothérapies, l’induction de la rémission est obtenue chez respectivement 32 %, 26 % et 20 % des MC sous infliximab, adalimumab et certolizumab. Chez les répondeurs, la rémission est maintenue à 30 semaines chez respectivement 45 %, 43 % et 48 % des patients. Dans la RCH, la rémission est obtenue chez respectivement 33 % et 18,5 % des patients traités par infliximab et adalimumab. Celle-ci est maintenue chez 33 % des patients sous infliximab. Ces bons résultats n’empêchent pas qu’environ 20 % des patients traités par biothérapie subiront une résection intestinale.

Afin d’évaluer le retentissement foetal d’un traitement par IFX au cours de la grossesse, Z Zelinkova et al. (4) ont dosé le taux d’IFX dans le sang maternel et dans le cordon du nouveau-né de femmes ayant poursuivi un traitement d’entretien par IFX jusqu’à la 21ème, 26ème et 30ème semaine de gestation. Chez 3 enfants, le taux d’IFX était 2 à 3 fois supérieur à celui dosé dans le sang maternel. Ces enfants ont été observés pendant 3 à 6 mois : aucune infection, aucune réaction allergique n’a été observée. Les vaccinations (Hemophilus influenza b, Pneumocoque) ont été efficaces comme en ont témoigné les taux d’anticorps. Chez ces 4 patientes le traitement par IFX a été repris dans les 4 mois suivant l’accouchement : aucune réaction allergique n’a été observée et les patientes restaient en rémission après 4 à 11 mois de suivi. Les auteurs insistent toutefois sur les risques de l’utilisation de certains vaccins chez des enfants nés de mère traitées durant la grossesse par IFX et préconisent un dosage systématique du taux d’IFX chez le nouveau-né avant toute vaccination par vaccin vivant atténué. Enfin, ils mentionnent qu’il est impossible de prédire l’effet à long terme d’une exposition précoce à l’IFX sur le système immunitaire ; aussi préconisent-ils, lorsque la maladie est quiescente, d’envisager une interruption du traitement par IFX au début du 2ème trimestre.

Que faire en cas de perte de réponse chez une MC traitée par anti-TNF ? C’est la réponse à laquelle S Ben-Horin et Y Chowers(5) tentent de répondre. Ils notent qu’il existe souvent une confusion lorsqu’on parle de perte de réponse : il est essentiel de distinguer l’aggravation sous traitement de la vraie perte de réponse. Ainsi la perte de réponse à un anti-TNF est-elle estimée à 23-46 % si elle est considérée comme une nécessité d’augmenter les doses de cet anti-TNF et de 5 % à 13 % si elle est considérée comme le taux d’arrêt de ce traitement anti-TNF.  Au terme de cet article, les auteurs proposent un algorithme dont la première étape consiste à éliminer une cause non inflammatoire aux symptômes ensuite l’attitude sera dictée par le taux sérique d’anti-TNF et de la présence ou non d’anticorps.

 
Les pédiatres britanniques(6) rapportent leur expérience de l’adalimumab (ADA) : 72 enfants (70 MC, 1 RCH et 1 CI) ont reçu de l’ADA pour l’induction et le maintien de la rémission. La plupart de ces patients avaient reçu antérieurement de l’IFX (90 %). Une rémission a été obtenue chez 24 %, 58 % et 41 % à 1, 6 et 12 mois. Une rémission a été obtenue chez 61 % des patients. Chez 35 % une augmentation de la dose a été nécessaire. Le taux de rémission a été plus important lors d’un traitement concomitant par immunosuppresseur (74 % vs 37 %). Des effets secondaires ont été observés dans 21 % des cas, dont 6 % de sévères : 2 infections qui ont été responsables de décès chez des patients sous alimentation parentérale et recevant des immunosuppresseurs.
 
Signalons enfin l’excellente mise au point de S Danese et al. (7) sur la place de chaque traitement dans les différentes situations cliniques. Un vrai guide.

Gilbert TUCAT

Ref : (1) Nerich V et al. Aliment Pharmacol Ther à paraître; (2) Jürgens M et al. Clin Gastroenterol Hepatol à paraître; (3) Peyrin-Biroulet L, Lémann M et al. Aliment Pharmacol Ther à paraître; (4) Zelinkova Z et al. Aliment Pharmacol Ther à paraître; (5) Ben-Horin S, Chowers Y. Aliment Pharmacol Ther à paraître; (6) Russell RK et al. Aliment Pharmacol Ther à paraître ; (7) Danese S, et al Aliment Pharmacol Ther à paraître 

Une protéine artificielle stoppe l'arthrite chez la souris

La bio ingénierie a permis de fabriquer une molécule active contre les pathologies inflammatoires chez la souris.

(Club de réflexion des Cabinets et groupe d’Hépatogastroentérologie)

Rédacteur en chef : Gilbert TUCAT

JP Gisbert et al. (1), à partir d’une revue de la littérature, répondent à des questions portant sur la prévention et la prise en charge des infections par le virus B et le virus C au cours des MICI. Ils insistent afin que les marqueurs du virus B soient recherchés dès le diagnostic de MICI. Les anomalies du bilan hépatique chez les MICI traitées par immunosuppresseurs sont plus fréquentes et plus sévères chez les patients porteurs du virus B (VHB) que chez ceux porteurs du virus C (VHC). Une réactivation du virus B est habituelle en cas de traitement par anti-TNF sauf si une prophylaxie anti-virale a été prescrite. Les patients Ag HBS positifs doivent recevoir une prophylaxie anti-virale avant l’initiation d’un traitement immunosuppresseur, celle-ci n’est pas nécessaire chez les patients anti HBc+ et AgHBS-. L’interféron étant susceptible d’aggraver la MICI, il est préférable d’utiliser les analogues nucléosidiques et nucléotidiques à titre prophylactique (ténofovir et entécavir étant préférés à la lamivudine). Les patients n’ayant pas de marqueurs pour VHB doivent être vaccinés, la réponse vaccinale est faible surtout chez les patients sous anti-TNF. Cette réponse doit être vérifiée 1 à 3 mois après la dernière injection (antiHBc > 10mUI/ml mais au Royaume Uni on exige > 100mUI/ml), si elle est insuffisante une seconde série d’injections doit être réalisée. En cas d’infection par VHC, l’interféron pegylé (associé ou non à de la ribavirine) est aussi efficace que chez les patients n’ayant pas de MICI et contrairement a ce qui a été observé chez les MICI infectées par VHB, l’interféron est bien toléré chez ces patients.

JR Goodhand et al. (2) ont réalisé une revue de la littérature sur l’association MICI et Clostridium Difficile (CD). Quarante deux publications ont été colligées mais celles-ci, compte tenu de leur hétérogénéité, n’ont pas permis la rédaction d’une méta-analyse. Il est évoqué dans plusieurs publications qu’il existe une augmentation de l’incidence de l’infection par CCD mais il pourrait s’agir d’un biais de détection. Les facteurs de risque essentiel sont la prise d’immunosuppresseurs ou d’antibiotiques. A noter que les auteurs insistent sur le fait que l’endoscopie est peu contributive : des pseudo-membranes ne sont observées en endoscopie que chez 9 % des MICI infectées par CD. D’autre part, ils regrettent l’absence d’étude prospective sur l’efficacité des traitements de cette infection chez des patients sous immunosuppresseurs.

JS Hyams et al. (3) ont réalisé une étude prospective afin d’évaluer les résultats des traitements par thiopurines dans la RCH de l’enfant. Dans leur série 197/394 ont reçu des thiopurines (49 % dans les 3 mois suivant le diagnostic). Lors de l’induction de ce traitement, 84 % étaient sous corticoïdes, 60 % sous 5-ASA. Les 133 RCH suivi à un an : 49 % étaient en rémission sans corticoïde. Ni l’âge, ni le sexe, ni le délai entre le diagnostic et le début du traitement par thiopurines (supérieur ou inférieur à 3 mois), ni la prise concomitante de 5-ASA n’ont influé sur la réponse thérapeutique. Les auteurs ont utilisé des doses de 1,5 mg/kg/j à 2,5 mg/kg/j pour l’AZA et de 1à 1,5 mg/kg/j pour le 6-MP. La tolérance a été bonne : chez 2 % des RCH une pancréatite, une élévation des transaminases, des vomissements ont conduit à l’arrêt du traitement. Un seul cas d’infection opportuniste a été observé chez un patient recevant également de l’infliximab. Enfin les auteurs montrent, avec une analyse suivant la méthode de Kaplan-Meyer, que les thiopurines permettent d’éviter dans les 5 ans une colectomie ou une thérapeutique médicale majeure type ciclosporine ou infliximab.

S Ardizzone et al. (4) ont voulu évaluer si, à la suite d’un traitement corticoïde pour une première poussée de RCH, une réponse clinique rapide et une cicatrisation muqueuse permettait de prévenir les rechutes. Ainsi ils ont suivi, pendant 5 ans, 157 patients traités à l’occasion d’une première poussée de RCH avec une dose initiale de 40 à 60 mg de prednisone. Parmi ces RCH, 50,3 % avaient une pancolite, 34,4 % une colite gauche, 15,3 % une rectosigmoïdite, 48,4 % étaient sévères, 42 % modérées, 9,6 % légères. A trois mois, 38,2 % avaient une réponse complète (clinique et endoscopique), 24,8 % une réponse partielle (réponse uniquement clinique), 36,9 % n’avaient pas répondu. Au terme de 5 ans de surveillance, une hospitalisation a été nécessaire chez 25 % des patients qui avaient eu une réponse complète à 6 mois, chez 48,7 % de ceux qui avaient eu une réponse partielle. Des immunosuppresseurs avaient été nécessaires chez 5 % des patients à réponse complète, chez 25,6 % de ceux à réponse partielle et une colectomie a été nécessaire chez 3,3 % en cas de réponse compète vs 18 % en cas de réponse partielle. Après analyse multivariée, l’absence de cicatrisation muqueuse était le seul facteur associé avec une évolution défavorable. Ces résultats conduisent les auteurs à conclure que la vérification de la cicatrisation muqueuse devrait devenir systématique au terme du traitement d’une première poussée de RCH par corticoïdes. L’absence de cicatrisation muqueuse pourrait être l’indication pour la mise en route d’un traitement par immunosuppresseur. Les auteurs ont débuté un essai prospectif pour valider cette hypothèse.

Les essais ACT I et ACT II ont montré l’efficacité de l’infliximab (IFX) dans le traitement de la RCH modérée à sévère et lui a permis d’obtenir une AMM dans cette indication. Plusieurs études pilotes ont été publiées montrant l’efficacité de l’Adalimumab dans le traitement de la RCH. W Reisnisch et al. (5) publient un essai multicentrique randomisé en double-aveugle qui a inclus 390 RCH  modérées à sévères ayant un score de Mayo ≥ 6 et un sous score endoscopique ≥ 2 malgré un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs. Les patients ont reçu soit un placebo, soit de l’Adalimumab (ADA) par voie sous-cutanée à la dose de 160 mg à S0, 80 mg à S2 puis 40 mg à S4 et S6, soit de l’ADA à la dose de 80 mg à S0 puis 40 mg à S2,S4 et S6.  Une rémission clinique définie par un score de Mayo ≤ 2 et aucun sous-score ≥ 1 a été obtenue à S8 chez 18,5 % des RCH sous ADA 180/80, chez 10 % de celles sous ADA 80/40 et étonnement chez 9,2 % de celles sous placebo. Par contre en ce qui concerne la réponse clinique (abaissement du score Mayo  ≥ 3 et de plus de 30 % associé à une diminution du sous-score de saignement rectal ≥ 1 ou sous-score de saignement rectal de 0 ou 1) la différence entre les différents groupes n’est pas significative (54,6%, 51,5 %, 44,6 % pour respectivement les groupes ADA 160/80, 80/40 et placebo).

A noter la publication du consensus ECCO sur l’utilisation des biothérapies eu cours de la grossesse et chez l’enfant(6), mais également celui sur la prise de la RCH sévère chez l’enfant(7).

Gilbert TUCAT

Ref : ⁽¹⁾ Gisbert JP et al.. Aliment Pharmacol Ther à paraître;  ⁽²⁾ Goodhand JR et al. Aliment Pharmacol Ther à paraître; ⁽³⁾ Hyams JS et al. Am J Gastroenterol à paraître;  ⁽⁴⁾ Ardizzone S et al. Clin Hepatol Gastroenterol à paraître; ⁽⁵⁾ Reinisch W et al. Gut à paraître; ⁽⁶⁾ Mahadevan U et al. Am J Gastroenterol à paraître; ⁽⁷⁾ Turner D et al. Am J

Gastroenterol à paraître

Les propos exprimés dans la Lettre MICI n’engagent que leurs auteurs

Parution Janvier 2011

Une équipe du GIGA Recherche de l'Université de Liège a découvert de nouvelles mutations génétiques particulières, des variants rares influençant la prédisposition héréditaire à la maladie de Crohn, une maladie inflammatoire chronique de l'intestin. Les variants rares découverts par ces chercheurs s'avèrent protecteurs contre la maladie et non à risque.

La maladie de Crohn est non mortelle mais actuellement incurable et très invalidante, caractérisée par des douleurs abdominales intenses, des hémorragies digestives, des pertes de poids et une fièvre persistante. Il s'agit d'une maladie multifactorielle : la prédisposition d'un individu dépend à la fois de facteurs environnementaux (alimentation, activité physique, ...) mais aussi génétiques. L'héritabilité de la maladie de Crohn est de l'ordre de 80%.

La recherche en génétique humaine vise à identifier les gènes qui soustendent cette héritabilité car de telles découvertes permettent de définir de nouvelles cibles thérapeutiques et de contribuer au développement d'une médecine plus personnalisée.

Grâce aux technologies de génotypage à large échelle (« Etudes d'association génome entier ») disponibles depuis environ trois ans, des dizaines de gènes (plus précisément des loci) de prédisposition héréditaire à des pathologies multifactorielles comme le cancer, l'Alzheimer, les maladies cardiovasculaires ou inflammatoires, etc., ont été découverts. Pour la maladie de Crohn, 100 régions génomiques ont déjà été découvertes contenant des variants génétiques affectant la prédisposition à cette maladie, et des développements de nouveaux médicaments sur la base de ces résultats sont en cours.

Cependant les gènes identifiés à ce jour n'expliquent qu'une faible partie de l'héritabilité (environ 10%) des pathologies complexes étudiées. Les généticiens se posent donc la question de « l'héritabilité manquante ». Plusieurs hypothèses sont à l'étude, dont celle de « variants rares ». Dans ce cas, à des variants à risque fréquents dans la population pour des maladies courantes, s'ajoute une panoplie de variants rares « privés », propres à chaque patient.

C'est à la mise au jour de ces variants rares de la maladie de Crohn qu'est partie l'équipe du GIGA Recherche de l'ULg. Les nouvelles technologies de séquençage à ultra-haut débit dont dispose le GIGA ont permis d'analyse le génome de centaines de patients. Cette exploration ultra-fine du génome a permis de découvrir des variants rares influençant la prédisposition à la maladie de Crohn. Cependant ceux-ci jouent un rôle davantage protecteur contre la maladie que comme facteurs de risque.

Plus précisément, les nouvelles mutations observées réduisent l'activité du récepteur à l'IL23, une hormone qui joue un rôle essentiel dans l'activation du système immunitaire. Ceci suggère que la maladie de Crohn résulte, en partie au moins, d'une réponse immune exagérée contre la flore bactérienne intestinale. Des individus ayant des récepteurs à l'IL23 légèrement déficients (en raison de la présence de variants rares dans le gène correspondant) auraient certainement été désavantagés, par exemple, dans le milieu « chasseur-cueilleur » qui prévalait il y a quelques centaines ou dizaines de milliers d'années, mais sont par contre avantagés dans notre milieu hyper-hygiénique actuel.

« Dans cette publication, nous confirmons que des variants rares contribuent bien à l'héritabilité de la maladie de Crohn, et nous définissons les procédures à suivre pour les identifier, explique le Pr Michel Georges (GIGA-Recherche, ULg). Mais nos calculs montrent aussi que si ces variants rares existent, il n'expliquent pas à eux-seuls toute l'héritabilité manquante. D'autres hypothèses restent encore à explorer pour comprendre de manière détaillée pourquoi nous ne sommes pas égaux face à certaines maladies, comme la maladie de Crohn. »

Source

« Resequencing of positional candidates identifies low frequency IL23R coding variants protecting against inflammatory bowel disease », Nature Genetics, publié en Advance Online Publication 12/12/2010 (doi:10.1038/ng.733)

http://www.nature.com/ng/journal/vaop/ncurrent/abs/ng.733.html

Auteurs

Yukihide Momozawa 1, Myriam Mni1, Kayo Nakamura1, Wouter Coppieters1, Sven Almer 2, Leila Amininejad3, Isabelle Cleynen4, Jean-Frédéric Colombel5, Peter de Rijk6, Olivier Dewit7, Yigael Finkel8, Miquel A Gassull9, Dirk Goossens6, Debby Laukens10, Marc Lémann11, Cécile Libioulle1, Colm O'Morain12, Catherine Reenaers13, Paul Rutgeerts4, Curt Tysk14, Diana Zelenika15, Mark Lathrop15, Jurgen Del-Favero6, Jean-Pierre Hugot16, Martine de Vos10, Denis Franchimont3, Severine Vermeire4, Edouard Louis13 & Michel Georges 1

1 Unit of Animal Genomics, GIGA-R and Faculty of Veterinary Medicine, University of Liège (B34), Liège, Belgium
2 Division of Gastroenterology and Hepatology, IMK Linköpings Universitet, Linköping, Sweden
3 Department of Gastroenterology, Erasme Hospital, ULB, Brussels, Belgium
4 Department of Pathophysiology, Gastroenterology Section, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgium
5 Registre EPIMAD, Hôpital Calmette, Lille, France
6 Applied Molecular Genomics, Department of Molecular Genetics, VIB, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
7 Department of Gastroenterology, Clinique Universitaire St Luc, UCL, Brussels, Belgium
8 Department of Gastroenterology, Karolinska Children's Hospital, Stockholm, Sweden
9 Gastroenterology Department, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Spain
10 Department of Gastroenterology, University Hospital, Ghent University, Ghent, Belgium
11 Department of Gastroenterology, AP-HP, Hôpital Saint-Louis, Université Paris Diderot Paris-VII, Paris, France
12 Adelaide and Meath Hospital, Dublin, Ireland
13 Unit of Hepato-gastroenterology, GIGA-R and Faculty of Medicine, University of Liège (B34), Liège, Belgium
14 Department of Gastroenterology, Örebro Medical Center Hospital, Örebro, Sweden
15 Centre National de Génotypage, Evry, France
16 INSERM U843, Hopital Robert Debré, Paris, France

« Une réponse immunitaire altérée de la microflore entérique semble jouer un rôle clef dans le développement et l'entretien de l'inflammation intestinale dans la maladie de Crohn », a indiqué le Pr Herbert en présentant ses résultats au congrès de l’United European Gastroenterology Week (UEGW). « Un nombre limité d'études » a évalué certains antibiotiques dans le traitement de la maladie de Crohn active mais leur efficacité est « controversée », ajoutent les chercheurs.

Selon les résultats de cette étude de phase II menée avec de la rifaximine à libération intestinale prolongée. « Il s'agit du plus large essai montrant l'efficacité d'un antibiotique sur l'induction de la rémission de la maladie de Crohn », estiment les investigateurs. La rifaximine est un antibiotique à large spectre ciblant les voies gastro-intestinales. Déjà homologué aux Etats-Unis pour le traitement de la diarrhée du voyageur et la réduction du risque de récurrence de l'encéphalopathie hépatique manifeste, il a fait l'objet de deux études pivots dans le syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée.

L'étude de phase II présentée à l'UEGW a porté sur 402 patients atteints d'une maladie de Crohn, avec un indice d'activité compris entre 220 et 400. Les patients ont reçu pendant 12 semaines soit un placebo soit la nouvelle formulation de rifaximine à raison de 400, 800 ou 1200 mg deux fois par jour. Les traitements tels que l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA, mésalazine) ou les immunosuppresseurs pouvaient être poursuivis à des doses stables pendant l'étude. Le taux de rémission clinique, définie par un indice d'activité de moins de 150, était significativement supérieur avec la rifaximine et surtout à la dose de 800 mg qu'avec le placebo. Les effets de la rifaximine à 800 mg ont été maintenus pendant les 12 semaines suivantes de suivi sans traitement.
 

Adapter le traitement par infliximab grâce aux dosages de l'infliximabémie

et des anticorps anti-infliximab

L'équipe de la Mayo Clniic a évalué l'intérêt de doser l'infliximabémie résiduelle et les

anticorps antichimériques dans une série de 155 patients atteints de MICI et traités par

infliximab. Les dosages étaient réalises par le laboratoire Prometheus. Une infliximabémie

supérieure ou égale a 12 ug/ml 4 semaines après la perfusion était considérée comme une

valeur thérapeutique. Les patients avec une infliximabémie résiduelle supérieure à 1,4 pg/ml

étaient considérés comme ayant également une concentration thérapeutique. Les patients

qui avaient une concentration détectable d'anticorps antichimériques humains étaient

considérés  comme positifs et par définition comme ayant une concentration indétectable

d'infliximab dans le sang en raison de l'interférence lors du dosage.

Les principales indications pour les dosages étaient la perte de réponse à l'infiximab (49 %),

une réponse partielle après instauration du traitement (22 %) et des réactions possibles

d'hypersensibilité retardée (10%)

Au total, les anticorps ont été détectes dans 23 % des cas, et des concentrations thérapeutiques

dans 33 %. Le résultat des dosages a influé sur la décision thérapeutique dans 73 % des cas.

Chez les patients ayant des anticorps, le changement de molécule anti-TNF a été associé

à une réponse partielle ou totale dans 92 % des cas alors que l'accroissement de la poso-

logie n'avait que 17 % de réussite. Chez les patients avec une infliximabémie faible sans

anticorps, l'augmentation de la posologie a permis une réponse partielle ou totale dans

86 % des cas alors que changer de molécule n'aboutissait qu'à 33 % de bons résultats.

Si les malades avaient des symptômes cliniques mais des infliximabémie satisfaisantes, le

traitement était poursuivi a la même dose dans 76% des cas. Chez 62% des patients, le

bilan radio-endoscopique ne montrait alors aucune inflammation active

En conclusion, si on pouvait disposer de ces dosages, notre attitude serait plus logiquement fondée.

En cas de résistance ou de perte de réponse à l'infliximab, s'il existe des anticorps

antichimériques, augmenter la dose est peu utile. En revanche, cette stratégie est efficace

s'il existe des infliximabémies faibles sans présence d'anticorps.

Référence

• Afif W Clmical utility of measurmg infliximab and human anti-chimeric antibody concentrations in patients

with inflammatory bowel disease   Am J Gastroenterol 2010,1051133-9

La colle bouche les fistules de la maladie de Crohn

La colle de fibrine active la thrombine pour former un bouchon de fibrine qui est capable

d'obstruer mécaniquement un trajet fistuleux. II se produit ensuite une fibrinolyse progres-

sive pendant qu'un processus de réparation tissulaire se développ. La fibrinolyse peut être

ralentie en ajoutant de l'aprotinine à la préparation. L'infliximab est efficace pour traiter

les fistules dans la maladie de Crohn, mais un procédé mécanique en complément peut

améliorer les résultats. Un essai randomisé multicentrique du GETAID a inclus des patients

avec un CDAI < 250 et des fistules entre l'anus ou le bas rectum et le perinée, la vulve ou le

vagin, actives depuis plus de 2 mois. Les patients étaient classés en deux strates selon qu'ils

avaient une fistule simple ou une fistule complexe. Les patients recevaient un traitement par

injection de colle dans la fistule après curetage ou étaient simplement suivis cliniquement Ils

pouvaient recevoir une deuxième injection éventuellement à 8 semaines en cas d'échec. Le

critère principal d'évaluation était la rémission à la huitième semaine, définie par l'absence

d'écoulement, de douleurs périanales ou d'abcès Cette rémission était observée dans 38%

des cas dans le groupe colle versus 16 % dans le groupe observation (p = 0,04). Le nombre

de patients à traiter (NIMT) pour obtenir la fermeture d'une fistule supplémentaire par rapport

à l'absence de traitement est de 4,5. Le bénéfice semblait plus net chez les patients ayant

une fistule simple (50 % de rémission avec la colle versus 18 % sans traitement) que chez

ceux ayant une fistule complexe (25 % versus 11 %). La tolérance a été équivalente dans

les deux groupes. II est clair qu'il faut maintenant effectuer un essai avec une approche

combinée incluant un traitement par anti-TNF et un moyen mécanique d'obstruction de la

fistule (colle ou bouchon). Même si les résultats ne sont pas enthousiasmants, un traitement

par colle, qui a le mérite d'être non agressif pour le sphincter et bien toléré, doit être essayé

avant de réaliser des procédures dangereuses pour le sphincter (fistulotomie) ou complexes

(lambeau d'avancement).

Référence

• Grimaud JC, Munoz-Bongrand N, Siproudhis L et al. Fibrin

glue is effective healing penanal fistulas in patients with Crohn's disease  Gastroenterology 2010,138 2275-81

 L'infliximab est un anticorps monoclonal chimérique dirigé contre le TNFalpha humain, et comme

il s'agit d'une molécule complexe et de grande taille, il doit être administré par voie intraveineuse.

Pour diminuer le risque de réaction à la perfusion, il est actuellement recommandé

de faire cette perfusion sur deux heures et de surveiller ensuite le patient pendant une

heure.  À Louvain, il existe une unité spécialisée dans ces biothérapies et c'est dans ce cadre

qu'un essai a été effectué pour juger de la tolérance d'une perfusion en 1 heure chez des

malades recevant un traitement d'entretien par cette molécule. Sur 20 jours consécutifs,

177 malades ont été traités par infliximab et ont participé à l'étude Les patients ayant

bien toléré les 4 premières perfusions en 2 heures étaient perfusés en 1 heure. Sur les

117 malades évalués, 4 (2,2 %) ont eu une réaction immédiate à la perfusion, II y avait un

gain de temps important par rapport aux patients recevant une perfusion en deux heures

précédée d'un traitement prophylactique des réactions à la perfusion (hydrocortisone 250 mg

i v et cétirizme 1 cp de 10 mg).

En effet, les patients passaient dans l'unité 1 h 35 au total lorsque la perfusion durait

1 heure, versus 3 h 20 avec une perfusion de 2 heures précédée d'une prémédication. Ce

temps inclut la préparation de la perfusion, le prélèvement sanguin, la mise en place de la

perfusion, l'évaluation de l'état clinique par le médecin et la prise du prochain rendez-vous.

Ces temps remarquablement courts témoignent d'une excellente organisation de l'unité

dédiée aux traitements par voie intraveineuse des MICI.

Référence

• Van Assené G, Vermeire S, Noman M et al Infliximab admimstered with shortened infusion times in a specia-

lized IBD infusion unit a prospective cohort study JCC 2010,doi 101016/j chrons 200912 012

La maladie de Crohn et la RCH sont caractérisées par leur tendance à rechuter lorsqu'une

rémission est obtenue spontanément ou sous l'influence d'un traitement médical. On sait

que si la rémission n'est pas complète du point de vue des lésions anatomopathologiques,

le risque de rechute est plus important, probablement du fait de la persistance de cette

inflammation subclinique. La calprotectine pourrait représenter un moyen de détecter la

persistance d'une inflammation de façon non agressive. La calprotectine fécale se retrouve

dans les selles en proportion directe de la migration des neutrophiles au niveau du tractus

gastro-intestinal. Des résultats discordants sur de petites séries avaient été publies, une

série importante monocentrique de 135 patients vient d'être évaluée. Cette série comportait

66 patients avec une maladie de Crohn et 69 avec une RCH qui étaient en rémission

clinique depuis au moins 3 mois et qui ont été suivis pendant 1 an.

Au total, 30 % des patients ont rechuté pendant cette période. La calprotectine fécale était

plus élevée à l'inclusion dans l'étude chez ceux qui ont rechuté (444 ug/g) que chez ceux qui

sont restés en rémission (112 ug/g, p < 0,01). En cas de maladie de Crohn, une calprotectine

supérieure à 200 ug/g indiquait un risque de rechute 4 fois supérieur à celui des malades qui

avaient un taux inférieur à 200 ug/g. En cas de RCH, une calprotectine supérieure à 120 ug/g

était associée à un risque de rechute 6 fois supérieur. L'intérêt prédictif était équivalent pour

la RCH et pour la maladie de Crohn si celle-ci touchait le côlon. Avec un seuil a 120 ug/g,

la sensibilité de la calprotectine pour prédire la rechute était de 80 % et la spécificité de

60%. En revanche, en cas de maladie iléale, ce test n'a pas de bonnes performances. II est

probable que ce dosage verra son utilisation s'accroître dans les années a venir.

Référence

• Carcia-Sanchez V, Iglesias-Flores E, Gonzalez R et al Does

fécal calprotectm predict relapse m patients with Crohn's disease and ulcerative colitis JCC 2010,4144-52