Faut-il suivre un régime spécial dans la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique?
Il n'y a pas un régime de la maladie de Crohn ou de la recto-colite hémorragique comme il existe par exemple un régime amaigrissant dans le traitement de l'obésité. En revanche, des régimes restrictifs sont trop souvent suivis inutilement avec parfois des conséquences plutôt néfastes.
La démarche entreprise par le malade est d'ordinaire la suivante : quelques heures après un repas une gêne abdominale apparaît, on supprime alors un des aliments que l'on met en cause : est-ce la viande ou la sauce ou les pommes de terre ou... le hasard? C'est ainsi que, de proche en proche, on en arrive à des régimes appauvris et à une perte de poids supplémentaire, sans amélioration. A côté de ces régimes restrictifs, institués à la suite d'interprétations trop rapides d'expériences malheureuses, l'adoption de régimes aberrants peut être une autre source de déséquilibre. Tel est le cas d'un certain nombre de régimes séduisants par leur présentation théorique et leurs titres ronflants : ne manger que des aliments crus plus riches en vitamines, ou bien se traiter par des cures de jeûne pour mettre l'intestin au repos (cette dernière mesure n'est valable que si on est nourri par voie veineuse) !
Une enquête alimentaire, portant sur l'alimentation de la semaine, permet à une diététicienne ou à un médecin entraîné d'évaluer approximativement le régime suivi, et c'est sur cette base que peuvent être faites des propositions raisonnables, sur mesure et non pas "confection".
La recommandation diététique essentielle est de suivre un régime équilibré en vue d'assurer un apport nutritif adéquat, et de ne pas perdre du poids par restrictions inutiles. Il y a déjà suffisamment de causes de dénutrition : la diminution de l'appétit par suite de l'état inflammatoire, les besoins accrus par la maladie, par le jeune âge et enfin par la malabsorption des aliments ingérés.
En l'absence de symptômes trop gênants, la première mesure valable, à la fois pour ménager le tube digestif et conserver le plaisir de manger, sera de remplacer les gros repas par des repas plus fréquents et moins abondants, la tolérance à un aliment donné variant avec la quantité que l'on consomme en une fois. Cette mesure, sous son apparente simplicité, demande déjà un certain effort.
La deuxième mesure, si on peut employer ce terme dans cette acception, est de ne pas vouloir suivre un régime équilibré à la lettre. Le type d'alimentation normale proposé souvent est celui recommandé à des personnes qui n'ont pas de problème digestif et dont la tendance serait plutôt de trop manger. Les malades atteints de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin n'ont en général pas de problème de cholestérol, ni de tendance au surpoids (sauf lors de corticothérapie importante). Le régime n'a pas besoin d'être équilibré à tous les repas, l'équilibre s'établissant plutôt sur la semaine. La frustration d'un plaisir est parfois, elle aussi, mal tolérée.
Que faut-il penser du régime riche en fibres et pauvre en sucre?
L'enrichissement de l'alimentation en fibres, avec, comme corollaire, l'augmentation du poids des selles, paraît pour le moins inutile en cas de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin déjà constituées. On a certes attribué aux fibres des fruits et des légumes le pouvoir de stimuler la régénération des cellules intestinales, mais cette propriété, partiellement hypothétique, n'autorise pas à proposer un enrichissement du régime en fibres qui peut comporter plus d'inconvénients que d'avantages.
Quant au sucre, la position actuelle semble se résumer à une attitude moyenne, à savoir éviter un apport excessif de sucres raffinés (boissons sucrées, friandises) surtout si une corticothérapie a été prescrite.
Enfin, pour les autres membres de la famille, préconiser à titre préventif une alimentation riche en fibres et pauvre en sucre semble, en l'état actuel de nos connaissances, tout aussi inutile, et seul un régime équilibré est de mise.
Quels sont les régimes à suivre en cas de diarrhée?
On est souvent étonné des variantes proposées dans les régimes de la diarrhée; elles sont le fait d'une tolérance des aliments différente selon leur préparation, la maturité des fruits et des légumes, le mode de cuisson et même selon le siège des lésions digestives (intestin grêle ou côlon). La pomme par exemple, qui est un des fruits les plus régulièrement consommés, a sur le tube digestif un effet imprévisible : croquée crue, elle est à éviter, alors que, râpée à l'état cru, elle est le plus souvent bien tolérée. La banane écrasée, très mûre, à la peau noire, est assez souvent bien tolérée, alors que, insuffisamment mûrie, elle ne l'est pas. Dans la maladie de Crohn, les fruits secs (noix, noisettes, cacahuètes, etc.) sont à éviter car, ayant été incomplètement mâchés, ils peuvent rester bloqués dans une zone malade de l'intestin, plus ou moins rétrécie, et entraîner des douleurs avec parfois un blocage des gaz. Ce n'est pas la composition de la noisette qui est en cause, puisque le beurre de noisette sera, lui, bien toléré, mais sa structure.
Parmi les aliments à écarter figurent aussi les prunes et pruneaux dont les propriétés laxatives sont bien connues. C'est à la fois du fait de la nature de leurs fibres et de la présence de certains glucides difficiles à digérer que les champignons sont à exclure.
En cas de diarrhée aiguë sévère (5 - 6 selles par 24 heures), on institue un régime d'épargne intestinale strict pendant quelques jours, qui sera élargi progressivement. Ce régime est plus efficace que les médicaments antidiarrhéiques mais, comme l'apport nutritionnel est insuffisant, le médecin sera peut-être amené à le modifier, ou à le compléter par des préparations liquides administrées par voie orale ou intraveineuse.
Si la diarrhée est modérée (2 - 3 selles par 24 heures), les restrictions seront moins sévères et adaptées à l'évolution.
Dans le cas particulier de la maladie de Crohn, la diarrhée est parfois entrecoupée d'épisodes de subocclusion pendant lesquels on se gardera bien de manger des pruneaux ou du son pour faciliter l'évacuation, comme le font les personnes constipées. Le régime doit rester celui d'une diarrhée, car certaines fibres - au même titre que les fruits secs - peuvent rester bloquées dans les zones malades.
Boissons et diarrhée
Une erreur souvent commise : réduire la boisson, parce que les selles sont liquides. Cette conduite paraît logique, "en faisant entrer moins de liquides dans le corps il en sortira moins dans les selles". A la limite, ce n'est pas inexact, mais en l'absence de boissons, les liquides éliminés dans les selles proviendront des sucs digestifs et de ce fait les pertes en eau et en sels minéraux iront en s'accentuant; le rein, moins bien irrigué, ne sera plus en mesure d'évacuer les toxines.
Mais que peut-on boire en cas de diarrhée? Dans les pays en voie de développement, les diarrhées infectieuses ou parasitaires sont très fréquentes. Un grand progrès a été réalisé quand on s'est aperçu que la façon la plus efficace de lutter contre la déshydratation provoquée par la diarrhée consistait à apporter, non pas de l'eau plate, mais de l'eau renfermant des sels minéraux et du sucre. Ce type de prescription peut être adapté aux diarrhées des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : alterner boissons sucrées, y compris celles genre Coca-Cola, et boissons salées (potages par exemple) prises à température normale, jamais glacées, à raison d'au moins deux litres de liquides par jour.
Le problème du lait : le lait est le type même de l'aliment complet puisqu'il suffit à nourrir les bébés, et, pour les malades du tube digestif, c'est un aliment idéal. Malheureusement, dans les maladies de l'intestin, il est parfois mal supporté, sans doute en raison de la nature du sucre qu'il contient, le lactose. Déjà chez l'adulte sain, cette intolérance au lactose n'est pas rare, mais elle attire moins l'attention en France que dans les pays anglo-saxons, germaniques ou scandinaves parce que la consommation de lait comme boisson y est moins importante. Les personnes intolérantes au lactose supportent bien les fromages cuits qui n'en contiennent presque plus. En revanche le lait écrémé a les mêmes effets que le lait entier puisqu'il renferme la même quantité de lactose. Le yaourt qui en contient moins n'est pas toujours bien toléré, sauf quand il a été tiédi et que les ferments y ont repris plus d'activité. Qui plus est, quand l'intestin est malade, que sa surface d'absorption est réduite, l'intolérance au lactose est plus fréquente que chez l'adulte sain et se traduit par des crampes et une diarrhée. Il est possible d'utiliser un lait sans lactose (Al 110 aliment diététique) dont le goût, un peu fade, peut être modifié par l'adjonction de sucre. Il sert également à la fabrication d'entremets pour remplacer le lait habituel. Ce produit, largement employé en pédiatrie, peut dans certains cas être utilisé chez l'adulte.
Diarrhée avec selles grasses (stéatorrhée)
La stéatorrhée ne se rencontre pas dans la recto-colite hémorragique, mais uniquement dans la maladie de Crohn en cas d'atteintes étendues ou de résections de l'intestin grêle. Le diagnostic de stéatorrhée peut être évoqué si les selles sont entourées d'une auréole grasse, mais il ne peut être affirmé qu'après un bilan digestif précis. Si cette stéatorrhée est modérée, elle ne demande pas de régime spécial. Si elle est importante, des prescriptions diététiques supplémentaires seront nécessaires, qui comporteront
• un régime d'épargne intestinale, plus ou moins strict
• une modification de l'apport en matières grasses. Les graisses d'assaisonnement usuelles, beurre, margarine, huiles, tout comme celles constitutives de certains aliments (lait et ses dérivés, viande, œufs...) étant insuffisamment absorbées, il faut réduire la quantité des graisses utilisées pour la préparation des repas, mais en maintenant une petite ration de beurre frais. On les remplace par des graisses d'absorption plus facile : les triglycérides à chaînes moyennes, désignées souvent par le sigle TCM, disponibles dans le commerce, sur commande, sous forme d'huiles ou de margarines. Leur prix de revient est assez élevé et leur remboursement est autorisé après entente préalable. La stéatorrhée ne disparaît pas toujours avec ce régime, mais, l'absorption des graisses étant meilleure, elle tend à diminuer. La sensation de faim s'apaise et le poids augmente.
Au long cours, la stéatorrhée peut entraîner l'apparition de calculs urinaires. Deux raisons sont avancées : comme dans toutes les diarrhées, une partie de l'eau est éliminée par les selles, ce qui réduit le flux urinaire, augmente la concentration de l'urine, favorise la formation de calculs. De plus, dans la stéatorrhée, les graisses perdues avec les selles entraînent avec elles du calcium; les oxalates, qui se fixent normalement sur le calcium dans l'intestin, ne trouvant plus leur substrat physiologique arrivent au rein en plus grande quantité, et, dans une urine déjà concentrée du fait de la diarrhée, provoquent la précipitation de cristaux, puis la formation de calculs. Pour parer à cette éventualité, on peut réduire les aliments contenant beaucoup d'oxalates : par exemple les betteraves rouges, l'oseille, la rhubarbe, les épinards, les asperges... mais aussi le thé et le chocolat. Cette restriction supplémentaire est lourde et il paraît préférable, au lieu de les interdire, d'ajouter à l'alimentation 500 à 1000 mg de calcium en comprimés qui auraient le même rôle préventif, à condition que la consommation de boissons reste suffisante.
Ce régime dans la diarrhée avec stéatorrhée est complexe puisqu'il associe des restrictions de la consommation et des fruits, et des légumes, et des graisses. Dans la mesure où l'état général s'améliore en même temps que le fonctionnement de l'intestin, le régime pourra progressivement être allégé, car - pas plus que le traitement - il n'est fixé une fois pour toutes.
Un traitement par corticoïdes impose-t-il un régime particulier ?
Si vous êtes traité pour une poussée de maladie de Crohn ou de recto-colite hémorragique, si vous avez perdu du
poids, l'essentiel est de reprendre des forces et les corticoïdes vous redonnent de l'appétit. Mais il existe parfois une appétence particulière pour les plats sucrés, les bonbons et le chocolat; mieux vaut considérer ceux-ci comme desserts qu’en faire un plat de résistance.
Le problème se pose surtout pour les doses élevées et un traitement prolongé. Trois précautions deviennent nécessaires : réduire les apports de sucres (boissons, desserts, sucreries), veiller à une alimentation riche en protides (viandes, œufs, poissons, fromages) et la concilier avec un apport réduit en sel dans les aliments et les boissons (eaux minérales pauvres en sodium).
En conclusion, dans la cascade de régimes envisagés en cas de diarrhée, l'essentiel est de veiller à un apport calorique et protéique suffisant, ce qui n'est pas toujours facile, la mesure essentielle étant tout d'abord de fractionner les repas, de réduire les crudités, certains légumes, en tâtant la tolérance au lait. L'équilibre dans la ration alimentaire doit comporter le plaisir de manger. Même si vous faites des écarts, vous aurez peut-être des symptômes désagréables, mais vous n'aggraverez pas pour autant le cours de la maladie. L'amélioration de l'état de l'intestin obtenue par le traitement médical rend souvent le régime beaucoup plus souple et finalement, dans la majorité des cas, il est relativement simple, en dépit des pages qu'on a dû lui consacrer.
Des suppléments en vitamines, minéraux, oligo-éléments sont-ils nécessaires ?
Calcium, Potassium, Fer, Zinc constituent un appoint utile dans certains cas, mais pas dans tous.
En ce qui concerne les vitamines, l'acide folique (Spéciafoldine®) représente le complément le plus intéressant, l'absorption en étant diminuée et le besoin augmenté. L'administration de vitamine B12 n'est indiquée qu'en cas d'atteinte de la fin de l'iléon, segment où elle est absorbée à l'état normal; dans ce cas, elle ne doit pas être prise par la bouche - elle ne serait pas absorbée par l'intestin malade - mais impérativement injectée par voie intramusculaire. Un apport en vitamine C peut être utile dans la mesure où la consommation de fruits et de légumes a été réduite. Un déficit en vitamine D2 existe parfois, mais on ne peut décider de l'indication de cette vitamine qu'au cas par cas.
Les tablettes multivitaminées sont très en vogue. A faible dose elles ne sont probablement pas nocives, mais il n'est pas inoffensif de se bourrer de vitamines qui, sans un apport nutritionnel suffisant, seraient comme des lacets sans souliers.
Mise à jour juin 2008
annuaire des diététiciens (