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Actualités de la recherche 2011

( 2011/09 ) Voyage au centre des intestins ou l'imagerie moderne des MICI


Voyage au centre des intestins ou l’imagerie moderne des MICI

 

Les évolutions technologiques récentes et les nouvelles thérapeutiques ont conduit à modifier les modalités d’imagerie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) en particulier pour la maladie de Crohn. En effet, les symptômes cliniques et les tests biologiques sont insuffisants pour évaluer l’atteinte intestinale. L’endoscopie digestive est invasive et ne donne que des informations sur la muqueuse intestinale. On assiste donc depuis quelques années, à un développement considérable de l'utilisation de l'échographie, de la tomodensitométrie et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l'exploration des MICI. Cependant, il est probable que l’évaluation optimale de cette pathologie reposera sur la complémentarité des méthodes plutôt que sur une seule technique.

Il ne faut enfin pas perdre de vue que toutes les méthodes ne répondront pas forcément aux diverses questions cliniques.

-        au moment du diagnostic initial, on souhaite une méthode ayant une résolution spatiale optimale, explorant la muqueuse, la paroi et l’atmosphère péri-digestive pour la détection des lésions subtiles.

-         au moment du bilan, on cherche une méthode permettant une exploration complète et globale de l'abdomen et du périnée.

 

 

-        en cas d’aggravation, on recherche un examen susceptible de détecter abcès, fistules et obstructions.

-        lorsque le patient est sous traitement, on cherche à développer des bio-marqueurs en association avec des méthodes d’imagerie qui permettent de quantifier et même de prévoir l'efficacité thérapeutique.

 

ÉCHOGRAPHIE

L'échographie qui est une imagerie fondée sur l’utilisation des ultrasons a évidemment l'avantage de l'innocuité associée à une grande disponibilité. C’est un examen qui ne nécessite pas de préparation particulière pour les patients et qui est de durée courte. Elle peut être réalisée en première intention dans les maladies de Crohn iléales, en particulier dans le contexte de l’urgence pour rechercher des complications. Mais c’est surtout la technique de choix utilisé en pédiatrie. Son inconvénient est l’absence d’accès à toutes les régions de l'abdomen, ainsi qu'une certaine dépendance de l'opérateur et donc un manque de reproductibilité. Les résultats des études montrent une grande sensibilité (78-96%) et spécificité (66-100%) de la technique pour l’évaluation des MICI. Le futur repose sur l’utilisation des produits de contraste ultrasonore dans l’évaluation de l’inflammation intestinale et de son évaluation sous traitement.

 

 

L’APPORT DU SCANNER           

La tomodensitométrie rassemble de nombreux avantages allant de la disponibilité, d'une bonne acceptation, d'une excellente résolution spatiale à une standardisation presque parfaite. Le seul inconvénient est la dose de rayonnement, ainsi que la nécessité, dans certains cas de réaliser une entéroclyse  


Technique de la tomodensitométrie

Il y a trois techniques différentes disponibles.

-        l'examen tomodensitométrique classique, sans préparation particulière, avec injection de produit de contraste correspond à l'examen de routine de l'abdomen réalisé chez des patients avec symptômes abdominaux indéterminés sur le plan clinique. Cet examen n'est donc pas particulièrement effectué pour explorer une maladie inflammatoire du tube digestif, mais c'est souvent celui dont on dispose initialement en cas de symptômes non spécifiques. L'inconvénient principal de cette méthode est qu'il n'y a pas de préparation du tube digestif et pas de distension du grêle, ce qui rendra difficile l'analyse de l'épaississement pariétal et des anomalies de la muqueuse. Toutefois cet examen est précieux car il montre de façon suffisante les anomalies péritonéales et mésentériques, ainsi que la présence de zones distendues en amont de sténose. Assez souvent, lorsque l'atteinte est relativement avancée, il n'y a pas de difficulté pour identifier les segments digestifs atteints.

-        à l'opposé l'examen tomodensitométrique peut être réalisé après entéroclyse, consistant à mettre une sonde dans le duodénum, et à infuser une quantité suffisante de liquide pour distendre le grêle. Celle-ci obtenue, on réalise un examen classique, généralement après injection de produit de contraste. L'inconvénient principal de cette méthode est le caractère relativement invasif de la mise en place de la sonde. Cette procédure nécessite du temps, un contrôle radioscopique, et le vécu du patient est en général plutôt négatif, ce qui le rend réticent quand il s'agit de renouveler l'examen. Cet examen ne s'applique évidemment que chez des patients pour lesquels le diagnostic de maladie inflammatoire a déjà été posé, quand on veut faire un bilan précis de la maladie, ou encore lorsqu'il s'agit d'un diagnostic difficile, et que l'on cherche à avoir des éléments sémiologiques détaillés à l'appui du diagnostic.

-        une technique intermédiaire consiste à demander au patient d'ingérer une grande quantité de liquide (environ un litre et demi) par voie orale, afin d'obtenir une certaine distension du grêle. L'avantage est évidemment l'absence de cathétérisme duodénal, mais en revanche la distension obtenue est nettement moins bonne, surtout au niveau de l'iléon. Afin d'améliorer la distension et la répartition du produit contraste oral, l'ingestion est généralement fractionné de la façon suivante: environ une heure avant l'examen le patient boit environ 450 ou 500 ml, pendant 20 mn ; 40 mn avant l'examen le patient boit à nouveau 450 à 500 ml ; 20 mn avant l'examen, le patient ingère 250 ml, puis cette administration est renouvelée 10 mn avant l'examen.

-        dans certains cas particuliers, l'atteinte de la maladie se concentre sur le côlon. Chez ces patients, la meilleure technique est le lavement à l'eau, en vérifiant toutefois qu'il n'y a pas d'atteinte trop sévère de la région ano-périnéale qui pourrait rendre douloureuse voire dangereuse la mise en place de la canule et la distension colique.

 

Résultats

La tomodensitométrie apporte clairement des renseignements supplémentaires par rapport à l'opinion préalable du clinicien à la fois en montrant des lésions non spécifiques, mais aussi en infirmant certaines hypothèses cliniques. Lorsqu'on demande aux cliniciens de prévoir la présence d'une sténose significative, ou d'une inflammation importante, la sensibilité du diagnostic clinique est médiocre car certaines lésions anatomiques n’entraînent pas ou peu de symptômes. L'imagerie révèle des lésions non suspectées dans 30% des cas. Inversement la spécificité est mauvaise, puisque le clinicien suspecte une sténose presque deux fois plus souvent que l'imagerie n'en montre. Ceci est particulièrement critique dans le cadre d’un bilan préopératoire. La comparaison de la tomodensitométrie préopératoire aux données chirurgicales montre des performances excellentes de la tomodensitométrie.

 

Sténoses

La tomodensitométrie est capable de détecter la totalité des sténoses, définie de la façon suivante : il s'agit d'un rétrécissement de la lumière de diamètre inférieur à 1 cm, avec un épaississement de la paroi du grêle au delà de 5 mm. Il y a généralement une dilatation du grêle en amont, avec un diamètre supérieur à 3 cm, ce qui est un élément supplémentaire du diagnostic. La spécificité est à 94%, ce qui signifie que seuls un très petit nombre de patients ayant une sténose sont diagnostiqués à tort. L'explication est que certaines anses non distendues peuvent ressembler à une zone de sténose.  Il convient donc d'être relativement prudent, lorsque les critères ne sont pas tous réunis et, notamment, lorsqu'il n'y a pas de dilatation en amont. La performance de la tomodensitométrie est également un peu moins bonne pour évaluer le nombre de sténoses lorsque le patient en présente plusieurs.

 

Fistules

En ce qui concerne les fistules, qui sont observées dans 20% environ des cas de maladie de Crohn, le diagnostic tomodensitométrique est également très supérieur à la suspicion clinique. En effet, lorsque la tomodensitométrie montre une fistule, le contexte clinique ne permettait pas de la suspecter dans un tiers des cas. L'allure la plus typique des fistules est celle d'un trajet extradigestif, se rehaussant après injection de produit contraste (Fig 1). Toutefois, ce rehaussement du trajet fistuleux n'est pas toujours observé. La tomodensitométrie est assez performante pour montrer les fistules intra-abdominales, mais a plus de difficulté pour démontrer les fistules recto-vaginales. La présence d'une fistule entéro-vésicale, généralement suspectée cliniquement, peut-être aussi un peu plus difficile à voir. La tomodensitométrie a aussi l'avantage de bien montrer les abcès et leur localisation topographique précise.

 

 Inflammation active

Même en l'absence de sténose ou de fistule, principales complications qui peuvent faire discuter une intervention chirurgicale, la tomodensitométrie est susceptible de mettre en évidence des anomalies qui traduisent l'inflammation pariétale active. Ces signes sont les suivants (Fig 2):

-        rehaussement de la paroi après injection de produit contraste: ceci s'apprécie évidemment par rapport à d'autres segments du tube digestif.

-        un aspect stratifié de la paroi correspond à la visualisation de plusieurs couches différentes dans la paroi du grêle après injection de produit de contraste. Entre le rehaussement inflammatoire majeur de la muqueuse et celui, plus inconstant, de la séreuse, la partie intermédiaire se rehausse de façon variable, mais généralement moins que la muqueuse, créant un aspect en cible. En cas de maladie chronique, il peut apparaître de la graisse à l'intérieur de la paroi du grêle. L'aspect stratifié correspond donc à la présence de deux ou trois couches, de densité et de rehaussement différent.

-        un épaississement de la paroi, mesurée de la muqueuse à la séreuse, est évoqué lorsqu'elle est supérieure à 3 mm, en sachant que ce signe est beaucoup plus spécifique lorsqu'on considère un seuil à 4, voir à 5 mm. Dans la maladie de Crohn, l'épaississement est souvent asymétrique, prédominant au niveau du bord mésentérique, créant parfois un aspect sacculaire du bord anti mésentérique.

-        la présence d'une densification plus ou moins striée de la graisse péri intestinale correspond à l'inflammation du mésentère.

-        la dilatation des vaisseaux péri intestinaux crée parfois un aspect «en peigne», qui n'est pas spécifique, mais est bien corrélée au degré d'inflammation.

 

Dans le cas particulier de la rectocolite ulcéreuse, la tomodensitométrie a probablement moins de place, car les lésions anatomiques sont principalement situées sur la muqueuse. Toutefois, on peut observer dans ce cas des signes non spécifiques comme l'aspect stratifié de la paroi, la dilatation des vaisseaux péri intestinaux, l'épaississement de la paroi colique et parfois la présence de pseudo-polypes.

 

Tomodensitométrie et autres méthodes

Par rapport aux autres modalités, la tomodensitométrie est donc capable de faire un bilan diagnostique et pronostique de la maladie. La question est de savoir si la tomodensitométrie présente un avantage déterminant par rapport aux autres méthodes.

Elle est supérieure à la radiographie standard (transit du grêle) pour l'identification de l’extension de la maladie au-delà de la paroi intestinale (fistules, abcès par exemple), et l'évaluation de la paroi, en dehors des zones ulcérées. Pour les mêmes raisons, elle est à la fois supérieure et inférieure aux explorations endoscopiques. L'endoscopie par voie basse, qui présente l'avantage de pouvoir dans certains cas examiner le grêle terminal, autorise des biopsies, mais ne permet évidemment pas de voir la maladie extra pariétale. La tomodensitométrie apparaît donc parfaitement complémentaire de l'endoscopie. La combinaison de l'endoscopie et du couple tomodensitométrie/IRM a fortement diminué les indications du transit du grêle. La vidéo-capsule permet une bonne visualisation du grêle, mais elle est contre indiquée chez les patients qui ont une sténose significative ou une fistule. C'est pourquoi une tomodensitométrie doit toujours être pratiquée avant de poser l'indication d'un examen par vidéo-capsule.

La comparaison avec l'IRM ne montre pas de différence significative quand les deux examens font l’objet d’une analyse regroupant plusieurs études. Il apparaît donc que les indications des examens peuvent varier en fonction de la situation clinique, des équipements et habitudes locales. Lorsque le patient est jeune et qu'il devra faire l'objet d'un suivi itératif, l'IRM a un avantage significatif en raison de l’absence d’irradiation. Au moment du diagnostic initial, ou du bilan pré-chirurgical, la tomodensitométrie est un examen extrêmement utile.

 

 L’ENTERO-IRM    

Les progrès techniques ont rendu possible l’exploration de l’intestin grêle en IRM. En raison de son caractère non invasif, non irradiant, et de son excellente résolution en contraste, l’entéro-IRM est devenue une technique performante pour analyser la paroi intestinale notamment dans le cadre des MICI même si elle souffre d'un certain manque de disponibilité. Elle permet de détecter une atteinte intestinale et d’en évaluer son caractère inflammatoire et ouvre la possibilité d'étude dynamique.

Nous n’aborderons pas l’IRM anopérinéale qui est actuellement reconnue comme la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration des fistules anopérinéales. Dans le cadre de la maladie de Crohn, l’IRM ano-périnéale permet principalement d’exclure la présence d’un abcès avant mise sous traitement par anti-TNF (contre-indiqués en cas de suppuration ano-périnéale). Elle permet en outre de faire une cartographie des trajets fistuleux, de pouvoir être réalisée en cas de sténose anale et répétée pour le suivi. Elle fournit une excellente résolution en contraste, une analyse locorégionale dans les trois plans de l’espace précise et une bonne reproductibilité.

 

Indication

La maladie de Crohn est la principale indication de l’entéro-IRM. L’analyse des anomalies pariétales, extra-pariétales et à distance permet de confirmer le diagnostic, et d’évaluer l’extension, la sévérité et le caractère inflammatoire de l’atteinte. Elle est indiquée dans plusieurs situations :

- au moment du diagnostic initial de la maladie de manière à en effectuer un bilan lésionnel exhaustif : extension, sévérité et activité inflammatoire de l’atteinte digestive, et détection des complications.

- avant un geste interventionnel pour avoir une cartographie précise des lésions. L’entéro-IRM donne des informations supplémentaires comme la longueur de l’atteinte, la présence d’atteinte plurisegmentaire, la persistance de fistule en dehors des poussées qui permettent d’orienter la décision vers une résection chirurgicale, une stricturoplastie ou encore une dilatation endoscopique.

- lors d’une poussée inflammatoire chez un patient ayant une maladie de Crohn connue en général sous traitement pour rechercher des complications et/ou adapter la thérapeutique.

- en post-opératoire en complément ou non des données endoscopiques.

Cependant, la résolution spatiale de l’IRM  ne permet pas de visualiser les anomalies superficielles comme de simples érosions aphtoïdes alors qu’elles sont très bien dépistées en endoscopie et en vidéocapsule. L’intérêt de dépister ces anomalies superficielles précoces et non spécifiques est toutefois controversé.

La performance de l’IRM pour le diagnostic de la maladie de Crohn est comparable à celui des autres techniques d’imagerie en coupe (échographie et scanner) avec une sensibilité par patient comprise entre 87 et 100 % pour une spécificité par patient comprise entre 71 et 100%.

 

Technique de l’entéro-IRM

 

Préparation du patient 

Un jeûne d’environ 6 heures est requis avant la réalisation de l’examen. Aucun régime particulier n’est nécessaire avant le jeûne. Avant l’acquisition des séquences, un agent antispasmodique est injecté en intra-veineux afin de réduire les artéfacts de mouvement liés au péristaltisme abdominal. Le glucagon est le produit le plus couramment utilisé (Glucagen® 1 mg). Son action inhibitrice sur la mobilité du tube digestif se produit dans la minute qui suit l’injection et se prolonge jusqu’à 5 à 20 minutes après.

 

Opacification de la lumière intestinale 

Une distension digestive est nécessaire à une exploration correcte du grêle. Elle peut être obtenue par divers agents de contraste ingérés soit par voie orale soit par entéroclyse à la pompe. Cependant, l’entéroclyse à la pompe est mal tolérée et est difficilement gérable en IRM car elle nécessite idéalement un ajustement en temps réel du débit d’injection sous contrôle « fluoro-IRM ». En conséquence, la plupart des équipes réalisent les entéro-IRM sans sonde d’entéroclyse. De plus, compte tenu de son coût peu élevé, le remplissage des anses grêles par l’eau est le plus utilisé. Cependant, l’eau étant réabsorbée avant d’arriver à la dernière anse grêle, il est nécessaire de lui ajouter un agent diminuant ce phénomène : mannitol, méthycellulose, polyéthylèneglycol (PEG) ou baryte très diluée (Volumen®). Dans notre expérience, l’absorption par voie orale d’environ 1,5 litre de PEG (Klean-Prep®) trois-quarts d’heure avant l’examen, permet l’obtention d’une distension harmonieuse des anses grêles.

 

Acquisition IRM 

L’acquisition se standardise avec l’abandon de l’entéroclyse et permet une évaluation globale  dans les différents plans de l’espace des anses digestives. Le protocole d’IRM à 1,5 ou 3 Tesla (unité de mesure du champ magnétique) comprend des séquences rapides en apnée et l’utilisation d’une antenne de surface/corps entier en réseau phasé. Différentes acquisitions d’image sont réalisées :

- des acquisitions coronales (frontales) en séquence de pondération mixte T1/T2 sans et avec saturation de graisse. Ces séquences ont une excellente résolution anatomique et sont peu artéfactées par les mouvements du patient. Ces acquisitions coronales donnent une cartographie digestive superposable au transit du grêle. Elles sont utiles pour localiser les lésions en dépistant un épaississement de la paroi intestinale et pour l’analyse du mésentère ;

- des acquisitions coronales et axiales (transversales) en séquence pondérées T2. Ces séquences permettent d’analyser le signal des épaississements pariétaux en T2, les coupes axiales sont centrées sur la région d’intérêt ;

- des acquisitions coronales 3D en séquence pondérées T1 avec suppression de graisse, d’abord sans injection de gadolinium, puis 60 secondes après injection de gadolinium. On réalise ensuite une acquisition axiale en pondération T1 avec suppression de graisse après injection de gadolinium centrée sur la zone d’intérêt. Ces séquences permettent d’une part de caractériser une anomalie, en particulier de montrer l’inflammation pariétale après injection de gadolinium, d’autre part d’analyser le mésentère.

Le temps de réalisation d’une entéro-IRM est estimé à 25 minutes environ.

 

Résultats

Deux types d’anomalies déjà décrites en scanner peuvent être observées : les anomalies pariétales et les anomalies extra-pariétales. De plus, l’entéro-IRM est une excellente technique pour repérer les atteintes multifocales et les atteintes à distance en particulier coliques. Cependant il faut garder en mémoire que l’entéro-IRM sans entéroclyse ne permet pas une bonne détection des atteintes duodénales et jéjunales proximales.

 

Anomalies pariétales

Les anomalies pariétales comprennent :

- Un épaississement pariétal qui définit une atteinte pariétale. Il apparaît sous la forme d’un épaississement concentrique de la paroi intestinale (> 3 mm) (Fig 3)

- Un rehaussement pariétal « en cible », témoignant de la stratification murale et d’une activité inflammatoire de la maladie (Fig 4). A l’inverse, on peut avoir une prise de contraste homogène et diffuse de la paroi témoignant alors d’une atteinte fibrosante

- Une dilatation pré-sténotique correspondant à un rétrécissement luminal précédé d’une dilatation du grêle d’amont définisant une atteinte sténosante d’un segment

- Un hypersignal T2 pariétal correspondant à un oedème de la sous-muqueuse et faisant partie des signes d’activité inflammatoire de la maladie

- Des ulcérations profondes, décrites essentiellement lors de la réalisation d’entéro-IRM par entéroclyse.

 

Anomalies extra-pariétales

Les anomalies extra-pariétales incluent :

-Les fistules se rehaussant sur les séquences pondérées T1 après injection de gadolinium. Leur site anatomique est très variable ; elles peuvent être borgnes dans le mésentère ou communicantes avec les organes abdomino-pelviens : fistules iléo-sigmoidiennes, iléo-caecales, iléo-iléales, iléo-vésicales ou entéro-cutanées

- Une masse inflammatoire (infiltration marquée de la graisse péri-digestive sans collection) ou un abcès

- Une hypervascularisation du mésentère correspondant à une augmentation de calibre des vaisseaux mésentériques en regard de la paroi digestive (le signe du « peigne »)

- Une sclérolipomatose (augmentation de la graisse autour d’une anse pathologique)

- Des ganglions mésentériques.

 

Perspectives

Plusieurs études ont proposé un score d’activité IRM de la maladie de Crohn pour évaluer la sévérité des poussées inflammatoires. Les résultats ont montré une bonne corrélation entre le score IRM et le score endoscopique (CDEIS : Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity) mais une moins bonne corrélation entre l’IRM et le score de sévérité clinico-biologique (CDAI : Crohn’s Disease Activity Index).

Plus récemment, une étude a évalué l’inflammation murale au cours de la maladie de Crohn en corrélant l’analyse histologique de pièces opératoires à des entéro-IRM ex-vivo à 1,5 Tesla. Les résultats ont montré que l’activité inflammatoire estimé en histologie était corrélée à un épaississement pariétal (P<0,001, coefficient de corrélation 0,49), à un hypersignal T2 (P=0,003, coefficient de corrélation 0,43) et à un rehaussement pariétal en cible après injection de gadolinium (P<0,001). Une autre étude récente à corrélé les données de l’entéro-IRM 3 Tesla à la sévérité des lésions endoscopiques au cours de maladie de Crohn iléocolique (18). Les deux techniques sont en accord: l’augmentation de l’épaisseur de paroi et le rehaussement pariétal après injection de gadolinium évoluant en parallèle avec la sévérité de la maladie, la présence d’œdème et d’ulcère étant retrouvé respectivement dans 77,5% et 65% des cas en IRM.  Sur la base de ces facteurs, les auteurs ont proposé un index d’activité IRM, et démontré que cet index était fortement et significativement corrélé avec le CDEIS (coefficient de corrélation 0.78, P<0.001). Cependant sa valeur pronostique pour la réponse au traitement médical est toujours en cours d’évaluation.

 

 

 

 

 

CONCLUSION

Les nouvelles techniques d’imagerie en coupe ont toute leur place dans le diagnostic et le suivi des MICI. En pédiatrie, l’échographie reste l’examen de première intention. Au moment du diagnostic initial, ou pour la recherche de complications, la tomodensitométrie est un examen extrêmement utile. Lorsque le diagnostic est établit, l’entéro-IRM est l’imagerie en coupe de référence pour les MICI. Elle permet l’obtention d’une cartographie lésionnelle indiquant l’étendue et la gravité des lésions et de statuer sur le caractère inflammatoire ou non de l’atteinte.  Dans le futur, avec la mise au point d’un score d’imagerie standardisé en entéro-IRM, cette technique associée aux données cliniques et aux marqueurs biologiques devrait devenir un nouvel outil d’évaluation des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF (Fig 5).

 

 

Figure 1 : TDM d’une maladie de Crohn. Fistule grêlo-grêlique. Entre deux anses grêles parallèles, présence de plusieurs images linéaires rehaussées par l’injection correspondant à des fistules. Une des deux fistules est complète (flèche), l’autre est borgne (tête de flèche).

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Figure 2 : TDM d’une maladie de Crohn en poussée. La dernière anse grêle est le siège d’un épaississement pariétal qui présente des caractéristiques de la maladie : atteinte irrégulière, épaississement pariétal, rehaussement de la muqueuse et de la séreuse déterminant un aspect stratifié de la paroi, densification de la graisse péri-intestinale. Tous ces signes témoignent d’un processus inflammatoire actif.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 3 : Atteinte chronique peu active multifocale  du grêle chez un patient de 50 ans. IRM en coupe axiale en séquence pondérée T2 montrant un épaississement pariétal multifocale de la dernière anse iléale sans complication extra-digestive associé à une sclérolipomatose.

 

 
 
 
 

 

 

Figure 4 : Atteinte inflammatoire de l’iléon terminal chez un patient de 38 ans ayant une maladie de Crohn. IRM en coupe axiale en séquence pondérée T1, avec suppression de graisse, après injection de gadolinium montrant un épaississement pariétal de l’iléon terminal associée à un rehaussement en cible et à une fistule iléo-rectale.

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 

 

  Figure 5a : Evaluation de la réponse thérapeutique chez un patient de 29 ans ayant une maladie de Crohn traité par anti-TNF. IRM en coupe coronale en séquence pondérée T1, avec suppression de graisse, après injection de gadolinium avant traitement (a) et après 4 semaines de traitement montrant une nette régression de l’atteinte inflammatoire du grêle (b).
 
 
 
 
 

 

 

 
 
 

 

 

Figure 5b : Evaluation de la réponse thérapeutique chez un patient de 29 ans ayant une maladie de Crohn traité par anti-TNF. IRM en coupe coronale en séquence pondérée T1, avec suppression de graisse, après injection de gadolinium avant traitement (a) et après 4 semaines de traitement montrant une nette régression de l’atteinte inflammatoire du grêle (b).

 

 

 

 

Les termes de scanner et tomodensitométrie sont synonymes. L’objectif est de mesurer les différences d’absorption c’est-à-dire de densité d’un faisceau de rayons X par les différents tissus traversés en réalisant des « coupes » transversales de l’abdomen. La densité tissulaire est analysée par des détecteurs placés en couronne autour du patient qui la transmettent à un ordinateur pour la transformer   en image s numérique s. Les appareils récents permettent de réaliser des coupes fines (quelques millimètres) à différents niveaux de l’abdomen et du petit bassin en faisant se déplacer la table d’examen à vitesse constante devant les détecteurs.

On peut ainsi analyser les différents organes pleins (foie, rate, pancréas, reins…) et creux (intestin grêle et côlon, vaisseaux, uretères, vessie…) de l’abdomen.

En injectant par voie IV un produit de contraste (en général iodé), on modifie la densité des différentes structures explorées selon leur vascularisation plus importante par exemple selon le degré d’inflammation.

 

 

L’entéroclyse consiste à réaliser une distension de l’intestin grêle pour mieux analyser sa paroi. Cette distension est obtenue  en plaçant une sonde dans le duodénum et en infusant à une solution sous pression, à défaut on demande au malade de boire cette solution dans un temps donné (1,5 L de PEG en général)

 

Apparue dans les années 70 dans son usage médical, l’Imagerie par Résonance Magnétique  (IRM) étudie la façon dont les noyaux des atomes se rééquilibrent dans un champ magnétique après avoir été perturbés par une impulsion d’onde radioéléctrique : la mesure du  signal qui est alors réémis, principalement par le noyau de l’hydrogène de l’eau, permet d’obtenir une représentation de la constitution du tissu. Elle nécessite l’utilisation d’un fort champ magnétique stable (de 1 à 3 Tesla) créé par des bobines électriques de matériaux supraconducteurs refroidies à très basse température et de champs magnétiques variables (bobines de gradient) permettant de repérer la position du signal dans l’espace.

 

Le recueil des informations (acquisition) se fait au moyen d’antennes selon des protocoles précis et le traitement informatique des données permet d’obtenir des images numériques dans les 3 plans de l’espace : coupes horizontales (dites aussi axiales ou transversales), frontales (dites aussi coronales), sagittales.

On étudie les temps dits de relaxation T1 et T2 qui mesurent le retour à l’équilibre dans le sens de l’aimantation et dans le sens perpendiculaire.  Ces temps de relaxation varient selon la constitution des tissus : teneur en eau, en graisse, en minéraux (os).  En modifiant les paramètres d'acquisition IRM on peut modifier la pondération de l'image, c’est-à-dire faire apparaître les différences de temps T1 et de temps T2 des différents tissus d'un organisme  Le contraste des images peut donc être optimisé.

Enfin on peut également s’aider d’injection d’un produit de contraste comme le gadolinium pour mieux repérer les différents tissus et leurs anomalies, inflammatoires en particulier.

 

 

 

 

 

 

Pr Maïté LEWIN, Service de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine-Paris, septembre 2011

 

 





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