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Actualités de la recherche 2012

(12/2012) Traitement des poussées de RCH par du Budésonide MMX- étude CORE I


Traitement des pousses de RCH par du Budésonide MMX- étude COREI

Les corticoïdes peuvent être utilisés au cours de la colite ulcéreuse, principalement sous forme de lavement, ou éventuellement per os dans les formes sévères. Le budésonide est un corticoïde qui n’a que très peu d’effets systémiques, du fait d’un catabolisme hépatique en premier passage à 90%. Les formulations habituelles de budésonide sont inefficaces dans la colite ulcéreuse car les quantités de produits délivrés dans la partie gauche du colon sont nulles ou négligeables. Une première étude publiée sous forme de résumé en 2011 avait montré une certaine efficacité du budésonide dans les formes faibles à modérées grâce à la technique dite MMX (Multi Matrix System) permettant sa libération retardée sur l’ensemble du cadre colique.

L’étude CORE I est une étude contrôlée de phase 3 multicentrique randomisée en double aveugle contre placebo, réalisée entre 2008 et 2010. Les auteurs ont pu ainsi inclure 489 patients, qui ont été suivis deux mois avec une coloscopie à l’inclusion et à la fin de l’essai. Le principal critère d’inclusion était d’avoir une colite ulcéreuse en poussée avec un UCDAI entre 4 et 10 ; les rectites ulcéreuses étant exclues. La lecture des biopsies était centralisée. Les patients sous corticoïdes ou immunosuppresseurs étaient exclus ; les patients traités par mésalazine ont été inclus après une période de « wash out » de 2 jours avant randomisation. Les patients étaient répartis en 4 groupes : budésonide 9 mg, budésonide 6 mg (à la demande des autorités de santé pour établir la dose minimale efficace), Asacol 2.4 g et un placebo. Tous les patients recevaient 2 cp trois fois par jour.   

Les résultats produits sont multiples avec de nombreux critères d’efficacité, les auteurs considérant plusieurs groupes : les patients en rémission clinique et endoscopiques (critère principal), l’amélioration clinique, l’amélioration endoscopique, la cicatrisation histologique. Le critère principal était défini comme un score UCDAI inférieur à 1 incluant l’absence de friabilité muqueuse à la colonoscopie, un nombre de selles normal et un score de saignement égal à 0.

Quantitativement tous les résultats montraient une tendance à la supériorité du budésonide mais ce n’est que dans la comparaison entre le groupe 9 mg et le placebo, et sur le seul critère combiné de rémission endoscopique et clinique que le seuil de significativité était atteint avec une efficacité de 17,9% dans le groupe traité et 7.4 % dans le groupe placebo. L’efficacité restait statistiquement significative lorsque les groupes étaient ajustés pour l’âge, le sexe ou l’origine géographique. L’analyse en sous groupe montrait un avantage numérique en faveur du budésonide. Cette différence n’était pas significative dans les rectosigmoïdites ou les colites étendues et n’était significative que dans les colites gauches (atteignant sans le dépasser l’angle gauche), avec une différence dans ce dernier groupe de 31.3 % versus 5.9 % dans le groupe placebo.

Les autres critères, secondaires, étaient en faveur du budésonide 9 mg en terme quantitatif mais le seuil de significativité n'était pas atteint. La comparaison entre les groupes (9mg/6mg/Asacol) ne montrait pas non plus de différence significative.


     Commentaire :
    
De façon naturelle les auteurs concluent aux bénéfices de l’utilisation du budésonide MMX dans la colite gauche. La lecture brute des résultats n'est pas enthousiasmante en première approche (il faut traiter au moins 5 patients pour en guérir un). Mais ces données amènent néanmoins plusieurs commentaires. Pour les auteurs les résultats de cette étude (de grande qualité), ont été potentiellement minorés par le fort taux de rémission dans le groupe placebo. Néanmoins les études pivots avec l'Asacol donnaient une efficacité supérieure dans le groupe traité (pour un effet placebo observé dans 5 à 23% des cas). Pour des raisons probablement pragmatiques les patients déjà sous dérivés salicylés ont été inclus. La population de l'essai n'est donc pas entièrement constituée de patients naïfs avec probablement un % de patient non répondeurs à 8 semaines à l'Asacol plus élevé que dans la population tout venant. Le % de patient répondeur à l'Asacol (pour le critère principal) n'est que de 12.1 % ce qui est faible et non significativement différent du placebo (7.4%). On ignore le % de patient qui étaient sous salicylés avant leur inclusion dans le groupe placebo. Pourtant la mésalazine est un traitement validé des poussées de RCH. La comparaison en terme d'efficacité entre les groupes est en faveur du traitement mais les données ne sont pas significatives et de toute façon le design de l'essai n'intégrait pas ce paramètre. Le calcul de l’effectif, basé sur une efficacité de 47 % à partir des études précédentes a peut-être atténué la puissance de l’essai en minimisant le nombre d'inclusions nécessaires. En terme de tolérance dans le groupe budésonide MMX, il y a eu une baisse plus importante de la cortisolémie du matin que dans les autres groupes ; mais cette baisse était transitoire en milieu de traitement et est toujours restée dans les valeurs de la normale. Il n’y a pas eu d’effet secondaire de type cortisoné et globalement le traitement a été très bien toléré ; il y avait même plus d’effets secondaires dans le groupe placebo que dans le groupe Asacol par exemple. La prise d’un traitement per os d'un corticoïde topique efficace dans le traitement de la colite ulcéreuse mérite notre attention même si les résultats dans un essai randomisé de grande qualité restent décevants avec un différentiel par rapport au traitement de référence ou au placebo qui reste modéré. Comme dans les traitements d’iléite, la dose de 9 mg reste la plus efficace. Elle est bien tolérée et pour le moment n’aurait de place que dans le traitement des poussées ; la place du budésonide dans le traitement d’entretien n’étant pas déterminée.

Rédacteur :
Dr Philippe Godeberge
 
    
Référence    
Titre :    Once-Daily Budesonide MMX(R) Extended-Release Tablets Induce Remission in Patients With Mild to Moderate Ulcerative Colitis: Results From the CORE I Study
Auteurs :     Sandborn WJ, Travis S, Moro L, Jones R, Gautille T, Bagin R, et al
Source :    Gastroenterology
Ref. biblio. :     Gastroenterology;143(5):1218-1226





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