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Actualités de la recherche 2012

(2012/02) Peut-on arrêter les anti-TNF dans la maladie de Crohn en rémission ?


Peut-on arrêter l’infliximab chez les patients atteints d’une maladie de Crohn en rémission depuis plus de 6 mois traités par l’infliximab et un immunosuppresseur ? C’est la question pragmatique que pose cette étude prospective multicentrique du GETAID (STORI) coordonnée par Edouard Louis. Le risque de rechute après l’arrêt de l’infliximab a été évalué chez 115 malades ainsi que les facteurs associés à la rechute. Ils recevaient l’infliximab depuis 2,2 ans (1,5-3,1) (médiane, écart interquartile) et de l’azathioprine pour 83% ou du méthotrexate pour 17%. La majorité des malades avaient un traitement continu par infliximab à dose standard : 5 mg/kg par perfusion chez 97% et 87% avaient eu 3 perfusions ou plus dans les 6 mois précédant l’inclusion. Le suivi médian après arrêt de l’infliximab était 28 + 2 mois. Le taux de rechute était 43,9% + 5,0% à 1 an et 52,2% + 5,2 % à 2 ans. En analyse multivariée (ne prenant pas en compte les données endoscopiques et les taux sanguins d’infliximab), les facteurs associés à la rechute étaient le sexe masculin, l’absence de résection chirurgicale antérieure, la leucocytose > 6 x 109/L, l’hémoglobinémie < 145 g/L, le taux de C-réactive protéine > 5 mg/L et le taux de calprotectine fécale > 300 µg/g. La présence de 2 ou moins de ces paramètres définissait une population à faible risque de rechute (15% à 1 an). Ces malades représentaient 29% de la population étudiée. Le retraitement par infliximab a été efficace et bien toléré chez 88% des malades qui ont rechuté. La question de l’arrêt des anti-TNF chez les malades en rémission prolongée se pose légitimement ; les malades la posent d’ailleurs régulièrement. Cette étude montre clairement que le taux de rechute est très élevé (près de 50% à 1 an) malgré la poursuite des immunosuppresseurs. Il ne faut donc pas arrêter l’infliximab (et par extension l’adalimumab) chez les malades dont la maladie est quiescente sous anti-TNF. Cependant l’arrêt est théoriquement envisageable dans un groupe considéré à faible risque de rechute après celui-ci. Ces malades représentaient un quart de la population étudiée et le taux de rechute était (quand même) de 15% à 1 an. L’étude a pragmatiquement évalué un score simplifié basé sur les paramètres cliniques (sexe masculin, résection chirurgicale antérieure) et biologiques simples (hémoglobine, CRP, leucocytes, calprotectine) qui ressortaient en analyse multivariée. La présence de 2 ou moins de 2 de ces paramètres définissait la population à faible risque. On peut regretter que les auteurs n’aient pas ajouté les données endoscopiques dans ce groupe à faible risque. En effet, il ne parait pas envisageable d’arrêter l’anti-TNF s’il persiste des lésions ulcérées évolutives d’autant plus que dans le modèle multivarié complet l’existence de lésions évolutives était un paramètre significatif. Tout ceci mérite donc d’être évalué dans ce groupe par un essai spécifique. Enfin, l’étude suggère que la reprise de l’infliximab est efficace et bien tolérée chez la majorité des malades. Il y a cependant des données provenant d’autres études qui suggèrent que l’arrêt de l’infliximab est associé à des réactions allergiques plus fréquentes lors du retraitement notamment à la seconde perfusion après le retraitement, le risque augmentant avec la durée de l’arrêt. L’arrêt augmente aussi le risque d’échec du traitement.

En conclusion, il ne faut pas arrêter les anti-TNF, l’exception pourrait être dans le sous-groupe défini par les critères déterminés par cette étude, en y ajoutant l’absence de lésions endoscopiques évolutives, sachant qu’une étude spécifique est nécessaire pour confirmer les résultats.

L'étude STORI a eu un financement de l'afa

Des commentaires établis par le Pr G. Cadiot pour gastroscoop. février 2012

Titre :

Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped

Auteurs :

Louis E, Mary J-Y, Vernier-Massouille G et al

Source :

Gastroenterology

Ref. biblio.

Gastroenterology 2012;142:63-70





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