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2000

(2000/02) Dialogue sur la psychosomatique entre un médecin et un psychanalyste


Dr Valentin Nusinovici,
Psychiatre au service de gastroentérologie, psychanalyste; Hôpital Saint-Antoine,

 

Les troubles psychosomatiques sont un lieu de rencontre et éventuellement d'incompréhension entre médecins et psychanalystes. Ce dialogue montre en quoi les mécanismes physiopathologiques sont sensibles au jeu des contraintes symboliques et quels effets on peut attendre de la parole sur ceux-ci... et sur les médecins.

 

— Vous savez que la faculté ne nous dispense guère de lumières sur la psychosomatique.

 

— Au moins elle vous dispense de vous y intéresser.

 

— C'est bien pourquoi j'aimerais vous interroger. Dans ce service de gastroentérologie, vous vous intéressez en particulier aux patients atteints d'affections que vous considérez comme psychosomatiques, parmi lesquelles la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn. Je dois vous dire que je ne comprends pas ce que ces lésions étendues, ces trous dans l'intestin peuvent bien avoir de psycho, ni pourquoi vous insistez pour les voir alors qu'eux-mêmes ne le demandent pas et me paraissent en général normaux. Je crois volontiers que c'est bien de parler et d'être écouté, que ça donne du courage pour supporter sa maladie, et à mes yeux vous contribuez à adoucir la rigueur de la technique médicale, à humaniser l'hôpital qui en a bien besoin. Mais de là à croire, comme vous nous y invitez, que la parlotte ait des effets sur les lésions intestinales... Mais soyons précis, voudriez-vous d'abord me dire quel est le profil psychologique de ces patients, ce qu'ils ont de spécifique, ou au moins de particulier ?

 

— Vous avez raison de commencer par là : c'est la première question qui s'impose... pour un médecin qui, très logiquement, cherche des signes, si possible pathognomoniques. Mais vous conviendrez que si la réponse à cette question était pleinement satisfaisante, elle vous aurait déjà été enseignée. Je vous propose plutôt de partir de cette constatation habituelle que la maladie se déclenche à l'occasion d'un événement : une séparation, un deuil, un départ...

 

— Vous n'allez pas aimer ma question, mais ces constatations que vous dites habituelles ont-elles été scientifiquement validées ?

 

— Non, les études faites à partir de questionnaires sont restées négatives. Elles ont d'ailleurs été critiquées par les « psy » et j'essaierai de vous dire pourquoi.

 

— Fort bien. J'attendrai vos explications. Je retiens donc pour le moment que le début serait causé par un choc, une émotion violente.

 

— Comme vous y allez ! Je n'ai rien dit de tel.

 

— Quel pouvoir aurait donc cet événement que vous tenez pour déclencheur ?

 

— Il impose, il contraint, il agit comme un impératif.

 

— Évidemment, le deuil impose de se passer du disparu !

 

— Ce n'est pas toujours aussi évident, la maladie peut, par exemple, commencer juste avant le mariage.

 

— Bien sûr, c'est la crainte... de voir le loup.

 

— Vous n'y êtes pas, il peut s'agir de la « régularisation » d'un concubinage fort ancien.

 

— Vous voulez dire que ce serait l'émotion causée par l'anneau, le voile blanc, l'orgue, l'écharpe du maire, le « oui » ?

 

— Vous voilà mieux orienté : il y a effectivement quelque chose de symbolique en jeu, dont la signification est celle d'un engagement, d'un nouveau statut, de responsabilités nouvelles, éventuellement de la perte du patronyme.

 

— Alors la cause de ces maladies serait à chercher tout bonnement dans les événements ordinaires qui engendrent les contraintes normales de l'existence ?

 

— J'ai parlé de facteur déclenchant, non de cause, mais je suis tout à fait d'accord avec vous sur le caractère normal de ces contraintes.

 

— Mais alors, quelle qu'ait été la circonstance, à supposer qu'il y en ait une, l'essentiel n'est-il pas de trouver les mécanismes physiopathologiques en jeu, à moins que vous doutiez de leur existence ?

 

— Pas du tout. C'est à la science de les découvrir et c'est bien par là qu'il y aura des progrès thérapeutiques. Mais pour autant je ne suis pas d'avis de perdre de vue nos événements contraignants.Vous-même, comment vous comportez-vous lorsque vous y êtes soumis ?

 

— J'accepte plus ou moins de bon cœur ou je refuse.

 

— Je suppose qu'il vous arrive aussi d'hésiter, de rechigner, peut-être de vous plaindre, auquel cas cet impératif continue de vous préoccuper. Mais il y a des cas, parmi lesquels ceux dont nous parlons, où il n'y a pas de réelle acceptation et cependant pas de refus exprimé ni d'hésitation. On a l'impression que le sujet n'est plus concerné ou même qu'il n'y a plus de sujet pour faire face à l'impératif.

 

— J'aimerais bien un ou deux exemples.

 

— Prenons deux cas très simples : un garçon de 18 ans souhaite vivement entrer dans telle école professionnelle et se trouve admis dans une autre. Quelques jours avant la rentrée se déclenche une maladie de Crohn. Quand je lui demande ce qu'il avait pensé de ce changement imposé il répond : « J'y ai pensé, pensé, et puis j'ai été malade ». Sa pensée, d'abord obsédante, était sans prise sur ce qui lui arrivait ; ensuite, il avait cessé de penser, tout en restant assez obnubilé jusqu'à ce qu'il soit possible de reprendre cela avec lui. Notez qu'il n'avait établi aucun rapport entre ce qui s'était passé et sa maladie. Autre exemple : une femme de 40 ans apprend en pleine nuit la mort de son père ; elle n'en ressent pas grand chose, dira-t-elle ; elle se rendort et le lendemain débute une rectocolite.

Vous voyez que le terme de psychosomatique reçu par l'usage est trompeur : on pourrait plutôt dire que ça manque de psycho entre l'événement impératif et l'apparition des symptômes organiques.

 

— Raison de plus pour en revenir à la biologie. Ce que vous dites m'incite à voir dans les neurotransmetteurs de bons candidats dans le domaine des causes.

 

— Il y a un professeur qui fulminait contre les thèses psychosomatiques mais prenait la précaution d'ajouter que « la mise en évidence des interrelations entre le système nerveux autonome, la fonction entérocytaire et le système immunologique pourrait bien renouveler radicalement les données de la question ». Permettez-moi de vous dire comment j'interprète ce discours : n'écoutons rien de ce que les psychanalystes et les patients racontent ; quand on aura éclairci les problèmes neuroimmunologiques, on comprendra rétrospectivement leur insistance... qui sera devenue définitivement inutile.

J'espère vous avoir fait sentir que l'effet de contrainte, l'impératif dont je vous parle, dépend du langage et de la dimension symbolique qu'il introduit, et que le sujet s'en débrouille, selon la façon dont il s'est constitué. En tout cas c'est par la parole, fût-elle silencieuse, qu'il se positionne, accepte, rejette ou tergiverse. Elle n'est pas seulement une façon d'« évacuer », de se « libérer », mais le seul moyen de se situer par rapport aux choix, aux responsabilités et aux renoncements qu'ils impliquent.

 

— Vous en arrivez à votre affaire.

 

— N'est-il pas logique d'essayer de reconstituer avec le patient la conjoncture dans laquelle il s'est trouvé pris sans pouvoir réagir ? Il est clair qu'elle ne prendra son sens qu'en fonction de l'histoire passée, des désirs, des refus de ce patient et que ce travail rencontre des obstacles, et d'abord une réticence liée à la crainte d'apparaître psychiquement anormal. Vous comprenez pourquoi l'administration standardisée de questionnaires ne peut être considérée comme fiable.

 

— Mais, à revenir ainsi sur ce qui a été traumatisant ou sur ce qui s'avère un échec, ne risquez-vous pas de culpabiliser le patient ?

 

— Les entretiens ont plutôt un effet inverse. Le poids de l'événement continuant à se faire sentir, c'est un soulagement que d'apprécier sa signification et éventuellement d'élaborer d'autres projets en étant soutenu dans cette élaboration. J'ajoute que la parole a non seulement un effet sur l'état psychologique mais qu'elle a aussi des effets sur l'état organique, probablement en permettant que s'interrompent ces processus physiopathologiques que nous ignorons encore.

 

— Que pouvez-vous prouver d'affirmations aussi hasardeuses ?

 

— Prouver que la relation psychothérapeutique améliore un patient qui reçoit un traitement médicamenteux ordinairement efficace est impossible. Il arrive qu'un patient ne soit vu que parce que le traitement est resté inefficace et qu'on observe qu'il commence alors à s'améliorer. Le cas le plus probant est celui — heureusement devenu rare ici — du patient qui sort nettement amélioré, sans avoir été vu par le psy, et rechute rapidement. Vous en savez maintenant assez pour vous douter qu'il s'est retrouvé dans la situation déclenchante. Quand nous vérifions qu'il en est bien ainsi, que nous faisons avec lui ce travail dont j'ai essayé de vous donner une idée et que nous constatons qu'après la seconde sortie il ne rechute pas, n'est-ce pas un argument en faveur de ce que je soutiens ?

 

— Vous reconnaîtrez quand même que, pour un médecin, c'est un acte de foi que de vous demander de voir un patient qui ne le demande pas et qui ne paraît pas souffrir psychiquement.

 

— Certainement, cela tient à ce que, pour le médecin, les manifestations subjectives sont surtout pathologiques par leur excès.

 

— Est-il bien justifié que des médecins hospitaliers sortent ainsi de leur rôle pour se mêler, fut-ce indirectement, de la vie de leurs patients ?

 

— Le tact et la discrétion sont louables, mais ne pas vouloir savoir c'est autre chose. On constate que la grossesse a le curieux effet d'aggraver ces maladies ou bien de les améliorer. Croyez-vous qu'on s'enquiert de la signification de telle grossesse pour telle femme, de la signification de l'accouchement, du sexe de l'enfant...

 

— J'ai abusé de votre patience, mais dites-moi encore un mot sur l'évolution.

 

— Les patients, pas si rares, qui font des psychothérapies sont en général améliorés, d'autres le sont aussi, sans psychothérapie, et pour autant qu'on puisse en juger, à l'occasion de changements dans leur vie. Cela va contre l'idée que le patient ne fait que subir passivement une maladie qui le frappe quand elle veut et contre laquelle il doit sans cesse se prémunir... médicamenteusement.

 

 

 

Dialogue imaginaire, on s'en doute. Non pas que les arguments du médecin aient été inventés ; on les entend et on les lit chaque jour. Mais parce qu'un médecin profondément sceptique et cependant suffisamment curieux pour permettre au psychanalyste de lui indiquer la spécificité de sa position, on n'en rencontre pas tous les jours, surtout dans un champ où la première réaction est que le « psy » se mêle de ce qui ne le regarde pas.

 

Même s'il évite soigneusement de faire appel à l'expérience de la cure et s'en tient à ce qui peut lui sembler susceptible d'être transmis au médecin et de l'intéresser, ce qu'avance le psychanalyste concernant le langage, la parole et la subjectivité dans leur rapport à l'organique, ne peut trouver à s'inscrire dans le discours médical et met le médecin en porte-à-faux par rapport à ce discours. Il m'est arrivé une seule fois de faire en milieu hospitalier un exposé intitulé « Faut-il (encore) s'intéresser à l'aspect psychosomatique des colites inflammatoires ? » qui a eu comme effet le plus visible de déclencher une violente colère chez un professeur qui, jusque-là, avait toléré mes idées. Exposées et argumentées devant les diverses générations médicales présentes dans un service hospitalier, elles n'étaient plus qu'un tissu de sottises obscurantistes. Plus tard, en privé, il m'expliquait son éclat en disant qu'il ne fallait pas dire de telles choses à des jeunes. Je pense que sa remarque doit retenir notre attention.

 

On sait comment Freud, ayant entendu Charcot déclarer en aparté que l'hystérie était toujours affaire de sexe, en était resté éberlué à se demander : « Puisqu'il le sait, pourquoi ne le dit-il jamais ? » Il est évident que si Charcot avait eu l'idée d'enseigner une chose pareille il se serait mis hors du discours médical. Si aujourd'hui, après Freud, tous les médecins peuvent la répéter tranquillement, ce n'est que parce que, sous son nom d'hystérie, celle-ci a été expulsée du champ médical (moyennant quoi elle y fait sans cesse retour sous des appellations diverses et mal contrôlées).

 

Peut-être que, pour le professeur, ce que j'avançais dans cet exposé n'était pas tant absurde qu'inconvenant. J'avais mis sur la table un savoir qui n'avait pas à être articulé, surtout devant des jeunes, un savoir non scientifique que certains, avec l'âge et l'expérience, peuvent subodorer mais qui ne peut que perturber l'apprentissage des nouveaux. C'est sans doute le point de vue ordinaire d'un enseignant de médecine.

 

Les psychanalystes n'ont pas à espérer que leurs observations et les considérations auxquelles ils sont attachés fassent leur chemin toutes seules, mais ils ne doivent pas non plus s'exagérer la portée d'arguments qu'ils croient rationnels et devraient être plus ou moins vaccinés contre le désir de convaincre. Chaque médecin est, en tant qu'être de parole, divisé par le discours médical (lequel ne peut recouvrir exactement l'étendue de la fonction médicale) et s'en accomode à sa manière. A chaque « psy » ayant choisi de travailler en milieu médical de trouver ce qui peut susciter l'intérêt de tel ou tel médecin.

 


atmedica 2000

 





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