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2000

(2000/11) Cancer recto-colique et MICI : facteurs de risques et stratégie pour le dépistage


 Pr Yoram Bouhnik

 Hépato-Gastroentérologie et Assistance Nutritive, Hôpital Lariboisière, Paris

 

 

 

Au cours des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), il existe un risque accru de cancer recto-colique (CRC), estimé à 10 % après 25 ans d'évolution, aussi bien au cours de la recto-colite hémorragique (RCH) que de la maladie de Crohn (MC) [1]. Cette mise au point a pour but de revoir les principaux facteurs impliqués dans le risque de développement d'un CRC au cours des MICI et la stratégie proposée pour son dépistage.

 

 

Facteurs impliqués dans le risque de cancer colo-rectal

 

Facteurs de risques

Les deux facteurs de risques majeurs de transformation maligne de la muqueuse colo-rectale dans la RCH, établis à partir des plus grandes études de population, sont une maladie étendue au-delà de l'angle gauche et une durée d'évolution depuis plus de 8 ans [2,3]. Une méta-analyse récente, portant sur 116 des 175 travaux recensés par une recherche MEDLINE, a permis d'évaluer la prévalence globale du risque de CRC chez les sujets atteints de RCH à 3,7 % (IC95 % : 3,2 - 4, 2 %) [4]. Parmi les 38 études rapportant la durée d'évolution de la colite, 20 ont permis de stratifier les résultats par intervalles d'évolution de 10 ans. Ainsi, le risque cumulé de CRC était de 2 % après 10 ans d'évolution, de 9 % après 20 ans d'évolution et de 19 % après 30 ans d'évolution.
 

 

 

Plusieurs études récentes de population ont également établi clairement que les patients atteints de MC ayant une atteinte colique dépassant l'angle gauche et une longue durée d'évolution depuis le début de la maladie étaient exposés à un risque de CRC du même ordre que ceux atteints de RCH étendue [5].
 

 

Durée d'évolution de la maladie

L'augmentation de la durée d'évolution de la RCH est un facteur: de risque d'apparition de CRC bien démontré. L'estimation du risque cumulé pour l'ensemble des malades atteints de RCH varie dans des extrêmes de 1,8 % après 20 ans d'évolution à 43 % après 35 ans d'évolution de la maladie [6,7]. Ces discordances majeures reflètent plusieurs biais, comme des définitions différentes pour l'étendue et la durée d'évolution de la maladie, mais surtout le nombre élevé de malades ayant subi une procto-colectomie.

 

Etendue anatomique des lésions

Dans la majorité des études, les patients atteints de pancolite ont un risque plus élevé de CRC par rapport aux patients ayant une atteinte limitée. Ce risque est évalué à 1,7 (IC95 % 0,8 - 3,2) en cas de proctite, 2,8 (1,6 -4,4) en cas d'atteinte ne dépassant pas l'angle gauche, et 14,8 (11,4 - 18,9) en cas d'atteinte dépassant l'angle gauche [2].

 

Age au moment du diagnostic

Un âge jeune au moment du diagnostic de RCH a été suggéré par plusieurs auteurs comme un facteur de risque de développer un CRC [2,7]. En fait, il ne s'agit probablement pas d'un facteur indépendant mais lié à la plus longue durée d'évolution de la RCH dans ce cas [8].

 

Cholangite sclérosante primitive (CSP)

Approximativement 5 % des malades atteints de RCH vont développer une CSP. Plusieurs études cas-contrôle et de cohorte ont suggéré que la CSP était un facteur de risque de dysplasie et de cancer [9,10]. Dans une étude cas-contrôle, le risque cumulé de CRC approchait 30 % après 25 ans d'évolution de la MICI [9]. Un travail récent de la Mayo Clinic [11], réalisé entre 1989 et 1992, a comparé 109 patients atteints de RCH associée à une CSP à 109 patients appariés atteints de RCH sans CSP.


 

 

Une dysplasie ou un cancer étaient retrouvés chez 39 % (n = 42) des sujets du groupe CSP versus 11 % (n = 12) des sujets du groupe témoin (p < 0,00001). Point important, l'intervalle de temps entre le diagnostic de la CSP et l'apparition de la dysplasie ou du cancer n'était que de 2,9 ans.

 

Activité de la maladie

Ce paramètre est difficile à mettre en évidence. Pinczowski et al. n'ont pas réussi à identifier une association entre le risque de CRC et l'activité de la maladie [12]. Dans cette étude cas-contrôle, l'activité de la maladie était définie comme la survenue de plus d'une poussée annuelle de RCH. Il ressort cependant clairement des travaux publiés que le recours à une colectomie est plus fréquent en cas de maladie active, éliminant ainsi le risque de CRC.

 

Facteurs protecteurs

Plusieurs travaux ont suggéré l'existence de facteurs protecteurs du CRC au cours de la RCH, qu'il s'agisse des dérivés salicylés, des acides biliaires ou de la supplémentation en folates [11,12]. La forte association entre cancer colo-rectal dans la RCH et la présence d'une CSP suggère que les acides biliaires jouent un rôle important. De plus, des données expérimentales obtenues sur les modèles animaux ont montré des résultats de régression tumorale sous l'effet de l'acide ursodésoxycholique. Une étude cas-contrôle récente a comparé 102 sujets atteints de CRC compliquant une RCH et 102 sujets appariés atteints de RCH sans CRC. La prise régulière d'aminosalicylés était associée à une diminution du risque de CRC de 75 % (OR 0,25 ; IC95 % : 0,13 - 0,48 ; P < 0,00001). Après ajustement pour les variables confondantes, il apparaissait que le risque de CRC était réduit de 81 % (OR 0,19 ; IC 95 % 0,06 - 0,61 ; p = 0,006) en cas de prise régulière d'aminosalicylés et de 84 % (OR 0,16  ; IC95 % 0,4-0,60 ; p = 0,007) lorsque les consultations médicales hospitalières étaient supérieures à 2 par an. De même, la réalisation d'au moins une coloscopie depuis le diagnostic de la colite conférait un effet protecteur (OR 0,22 ; IC95  % 0,09-0,55), alors qu'un antécédent de CRC chez un parent augmentait ce risque d'un facteur 5 (IC95 % 1,10-22,4 ; p < 0,04) [13].

 

 

Stratégie pour le dépistage du cancer

Le CRC compliquant les MICI diffère par plusieurs aspects du CRC apparaissant dans la population générale, car il tend à se développer à partir d'une muqueuse dysplasique, sans passer par une phase de transition de polype adénomateux ; de ce fait, les tumeurs sont souvent planes, petites et difficiles à reconnaître [14].


 

 

Actuellement, seule la surveillance coloscopique pourrait permettre, en fonction de la présence et du degré de dysplasie, de prévenir ou dépister précocement le CRC au cours de la RCH.

 

La dysplasie est définie par une altération néoplasique de l'épithélium colique ; elle est classée en bas grade, haut grade ou indéterminée. Le diagnostic histologique de dysplasie est parfois difficile, et jamais absolument reproductible. Ainsi, des différences d'interprétations majeures ont été observées entre experts dans 4 à 7,5 % des cas [15]. Cette dysplasie est également répartie par plages, et peut apparaître en petits foyers, d'où la nécessité d'un nombre important de prélèvements. Une inflammation intestinale muqueuse ou un traitement par ciclosporine peuvent provoquer des modifications épithéliales simulant une dysplasie : de ce fait, la surveillance endoscopique ne doit être réalisée que pendant les phases de quiescence de la colite [14].

 


 

 

Les lésions dysplasiques sont difficiles à reconnaître endoscopiquement. Elles sont regroupées sous l'acronyme DALM (dysplasia-associated lesion or mass) [16].

 

On distingue :

a.        les lésions planes, difficiles à reconnaître, réalisant un aspect de plages à contours irréguliers, au niveau desquelles la muqueuse apparaît légèrement décolorée, nodulaire ou villeuse ;

b.        les lésions polypoïdes, habituellement sessiles, isolées ou en conglomérat, voire en plaques surélevées, recouvertes d'une muqueuse nodulaire ou villeuse.

Les DALM peuvent être difficiles à distinguer, notamment lorsque le côlon héberge de nombreux pseudopolypes. L'endoscopiste doit porter une attention toute particulière aux DALM et effectuer des biopsies multiples, car ces lésions peuvent correspondre à des foyers de dysplasie ou de carcinome [17].


 

 

Lorsqu'une DALM est retirée à l'anse chez un sujet à risque de dysplasie, le prélèvement doit également emporter la muqueuse adjacente et, au besoin, être complétée par la réalisation de biopsies afin d'apprécier si la dysplasie s'étend en périphérie de la lésion [14].

 

Les principaux échecs des programmes de surveillance pourraient être dus à un nombre inadéquat de biopsies, étant donné le caractère focal de la dysplasie et du carcinome dans ces colites. Les recommandations actuelles sont d'effectuer 4 biopsies par segment colique (cæcum, côlon droit, angle droit, transverse, angle gauche, côlon gauche, sigmoïde et rectum) et de conserver les biopsies dans des flacons distincts et numérotés. En effet, pour détecter une dysplasie lorsqu'elle est effectivement présente, avec un intervalle de confiance de 90 %, 33 biopsies recto-coliques sont nécessaires [18]. La probabilité de diagnostiquer un CRC en fonction du degré de dysplasie est rapportée dans le tableau 1 [19] : Les recommandations pour le dépistage endoscopique au cours de la MC sont moins claires, d'autant que la dysplasie est moins fréquente dans cette situation. Néanmoins, une nette corrélation entre la dysplasie et le carcinome a été rapportée par certains auteurs [1].

 

Tableau 2


 

Polype adénomateux

Polype inflammatoire

 

unique

multiples

 

Risque non évalué

9 % (9/95)

 

19 % (3/16)

8 % (17/204)

 

42 % (10/24)

32 % (15/47)

 

43 % (17/40)

Risque non évalué

 

 

 

 

Situations particulières

 

Distinction entre pseudopolypes et polypes adénomateux

Les polypes inflammatoires ou pseudopolypes sont petits, brillants et multiples. Ils peuvent être disséminés sur l'ensemble du côlon et apparaître aussi bien au cours de la RCH que de la MC. Ils sont de taille variable, parfois volumineux et il n'est souvent pas possible de les biopsier en totalité. Des biopsies ou une polypectomie sont indiquées lorsque les polypes sont supérieurs à 10 mm de diamètre, avec une surface spontanément hémorragique ou irrégulière. Lors de la polypectomie, une vigilance particulière doit être portée pour s'assurer de l'efficacité de la coagulation, étant donné que la présence d'une inflammation périphérique ralentit la cicatrisation [20]. Les polypes adénomateux peuvent être difficiles à distinguer des polypes inflammatoires. Dans une étude portant sur 150 malades atteints de RCH, 3 % avaient des polypes adénomateux [21]. L'aspect typique des polypes adénomateux, communément rencontrés en muqueuse non inflammatoire, est rarement observé au cours de la RCH, et seules les biopsies où la polypectomie vont révéler la véritable nature de la lésion. Rubin et coll ont décrit un aspect macroscopique caractéristique qui permettrait de distinguer les adénomes des pseudopolypes (tableau 2) [22].
 

Tableau 2


 

Examen des biopsies coliques

Probabilité de cancer en cas de colectomie

 

Immédiatement

Pendant le suivi

 

Absence de dysplasie

Risque non évalué

2 % (11/595)

 

Dysplasie indéterminée

Risque non évalué

9 % (9/95)

 

Dysplasie de bas grade

19 % (3/16)

8 % (17/204)

 

Dysplasie de haut grade

42 % (10/24)

32 % (15/47)

 

Dysplasia-associated lesion or mass (DALM)

43 % (17/40)

Risque non évalué

 

 
 
 

Sténoses

Une sténose au cours des MICI doit toujours suggérer la possibilité d'une tumeur. L'expérience du Mount Sinai Hospital est intéressante à rapporter :

a.        une sténose était retrouvée chez 5 % des 1156 patients atteints de RCH, et était de nature maligne dans 24 % des cas [23] ;

b.        une sténose était retrouvée chez 18 % des 980 patients atteints de MC, et était de nature maligne dans 7 % des cas [24].

Les aspects endoscopiques suspects de malignité sont les suivants : berges rigides et tranchantes, lumière excentrée, limites brutales, nodules dans la sténose et sur les berges, caractère infranchissable.


 

 

Les recommandations suivantes peuvent être proposées : effectuer des biopsies sur les berges et dans la sténose, s'abstenir de toute poussée brutale en cas de sténose infranchissable et, en cas d'aspect suspect et même si les biopsies ne sont pas contributives, proposer un traitement chirurgical.

 

Stratégie proposée pour la détection du cancer

La fréquence de la surveillance endoscopique et biopsique est controversée. Les résultats des différentes études sont variables et on ignore si cette surveillance permet de réduire la mortalité par CRC [19]. Une coloscopie avec biopsies systématiques dans les zones inflammatoires et non inflammatoires a été recommandée chez les patients ayant une RCH étendue évoluant depuis plus de 8 ans. Une attitude similaire paraît raisonnable en cas de MC colique étendue. Jusqu'à récemment, les DALM étaient considérés comme une indication à la colectomie immédiate, quel que soit le degré de dysplasie [18]. Cependant, deux études récentes ont suggéré que chez les patients atteints de colite qui n'avaient pas de dysplasie au niveau de la muqueuse adjacente au site de la polypectomie, la résection colique des polypes dysplasiques pouvait être suffisante, comme c'est le cas en l'absence de colite [22,25]. Les patients qui ont eu une colectomie sub-totale pour RCH ou MC avec conservation du segment rectal gardent bien évidemment le risque de développer un cancer à ce niveau [1].

 

 

 

Conclusions

Si l'importance des facteurs de risque de CRC au cours des MICI (durée d'évolution > 8 ans, atteinte dépassant l'angle gauche, cholangite sclérosante associée) est bien démontrée, la confirmation des facteurs protecteurs potentiels (acides biliaires, aminosalicylés, supplémentation en folates) nécessite encore des travaux. Le dépistage endoscopique et biopsique reposant actuellement sur la détection de la dysplasie est sujet à caution, étant donné notamment la grande variabilité intra- et interobservateurs dans sa reconnaissance. Deux stratégies devraient permettre d'améliorer la détection de la dysplasie. Les techniques de biologie moléculaire tels l'aneuploïdie en ADN, la mutation du gène suppresseur de tumeur p53 ou l'expression de l'antigène de mucine STn [26], et les techniques endoscopiques reposant sur la chromoscopie, l'autofluorescence spontanée ou sensibilisée qui pourraient permettre à terme une visualisation directe des zones à biopsier [27,28].

 

 

Crohn - RCH n° 9 - Nov. 2000
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma

 

 

 

Références

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