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2000

(2000/11) L'anastomose iléo-néorectale nouvelle technique pour la RCH?


Pr Yves Panis,

Service de chirurgie générale et viscérale, Hôpital Lariboisière, Paris


Van Laarhoven C, Andriesse GI, Schipper ME, Akkermans LM, Van Vroonhoven JM, Gooszen HG. Ileoneorectal anastomosis. Early clinical results of a restorative procedure for ulcerative colitis and familial adenoma-tous polyposis without formation of an ileo-anal pouch. Ann Surg 1999 ; 230 : 750-8.

 

Depuis l'apparition au début des années 80 de l'anastomose iléo-anale (AIA) dans la RCH, cette dernière a supplanté la colo-proctectomie totale avec iléostomie définitive qui ne reste indiquée qu'en cas d'échec de l'AIA et l'anastomose iléo-rectale qui garde des indications en cas de rectum conservable, chez le sujet agé dont la fonction sphinctérienne est insuffisante, en cas de doute avec une maladie de Crohn ou en cas de cancer colique métastatique. Néanmoins, l'AIA reste une intervention complexe, avec une morbidité relativement élevée et un résultat fonctionnel aléatoire. C'est la raison pour laquelle ces auteurs néerlandais proposent une nouvelle technique, alternative à l'AIA, qui évite la proctectomie, tout en réalisant une ablation complète de la muqueuse rectale. Le principe est de réaliser une mucosectomie de l'ensemble du rectum en laissant en place un manchon musculeux rectal, puis d'y introduire un greffon de muqueuse iléale. On obtient ainsi un équivalent d'anastomose iléo-anale, mais où le réservoir iléal en J et remplacé par le réservoir musculeux rectal tapissé par de la muqueuse iléale.

Cette technique a été réalisée chez 1l patients (9 RCH et 2 polyposes). Aucune complication spécifique de la technique n'a été observée en postopératoire. Après 11 mois de suivi moyen, 6/11 patients ont présenté une sténose anale, traitée par dilatation. Le nombre médian de selles à 1 an était de 7. L'analyse volumétrique et manométrique ne montrait pas de différence significative par rapport à l'état préopératoire.

La première critique de cette nouvelle technique chirurgicale est le risque de mucosectomie incomplète, qui existe déjà lorsque l'on réalise une courte mucosectomie au cours d'une AIA classique selon la technique de Parks. Une mucosectomie de 15 à 20 cm a probablement un risque plus important encore d'être incomplète dans des mains non expertes. En ce qui concerne le résultat postopératoire immédiat, la technique proposée semble avoir une morbidité plus faible qu'avec l'AIA classique, notamment en terme de sepsis pelvien ; cet avantage doit néanmoins être confirmé sur une plus grande série. Concernant le résultat fonctionnel à long terme, on peut craindre que la descente du greffon muqueux iléal, fragile, dans un manchon rectal, expose à des sténoses et ait des conséquences fonctionnelles. Bien que les auteurs ne s'étendent pas trop sur le sujet, on note que 6 sténoses sont apparues chez les 11 patients, fréquence plus élevée qu'après une AIA ; de plus, avec un suivi de 1 an, le nombre médian de selles est de 7/jour, ce qui est un peu plus qu'avec l'AIA. Cette publication incite donc à la prudence : la technique, sûrement difficile à réaliser, doit encore démontrer sa supériorité par rapport à l'AIA classique.

 

MICI n°45 - Novembre 2000
(Les textes sont rédigés sous la responsabilité des auteurs)






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