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2002

(2002/09) Lésions ano-périnéales crohniennes : les difficultés thérapeutiques


Jean-Pierre Contou,

Service Gastro-Entérologie, Hôpital Robert Debré Paris

 

Propos recueillis par le Dr C. Mura

 

Les lésions crohniennes ano-périnéales sont fréquentes et représentent une difficulté thérapeutique en raison de leur situation anatomique rendant la chirurgie locale délétère. Le Dr Jean-François Contou (Paris) rapporte son expérience dans la prise en charge de telles lésions

 

 

Crohn & RCH : Pour décrire les lésions crohniennes ano-périnéales, plusieurs classifications ont été proposées, la plus utilisée étant probablement celle de Cardiff. En pratique clinique, utilisez-vous ces classifications, ou bien ne servent-elles que pour les essais comparatifs?

 

Dr J-F Contou : Les classifications sont peu utilisées du fait de leur complexité. On retient principalement de la classification de Cardiff les grands titres pour décrire les lésions anatomiques. Ces lésions se répartissent entre ulcérations, suppurations et sténoses.

  • Quatre types de fissurations (ulcérations) sont décrites :
    • les fissures crohniennes
    • les pseudo-marisques inflammatoires ulcérées
    • les ulcères creusants
    • et les ulcérations marginales agressives, extensives.

Ces lésions dites primaires sont le plus souvent synchrones de la poussée inflammatoire intestinale d'amont.

  • Les suppurations ano-périnéales et ano-recto-vaginales sont :
    • soit aiguës, douloureuses, collectées réalisant les abcès,
    • soit chroniques, drainées spontanément donnant lieu à un écoulement intermittent entrecoupé de phases de rétention, réalisant les fistules.

Les fistules sont distinguées en fistules basses, simples (fistules transsphinctériennes inférieures, intersphinctériennes) et fistules hautes, complexes (fistules transsphinctériennes supérieures, extra-sphinctériennes avec des trajets ramifiés et des orifices secondaires multiples). Les lésions suppurantes ou pénétrantes continuent à évoluer en dehors des poussées de la MC intestinale.

 

 


En général, les fistules simples évoluent alors que le rectum est sain et les fistules complexes accompagnent une atteinte inflammatoire rectale. L'état du rectum intervient dans la stratégie thérapeutique

 

 

  • Enfin, on distingue deux types de sténoses :
    • les sténoses endoluminales, membranaires, d'accès thérapeutique facile
    • les sténoses tunnélaires par fibrose péri-ano-rectale, difficiles à traiter. Les sténoses s'installent entre les poussées intestinales, lors des phases de rémission- cicatrisation.

Parmi les classifications essayant d'apprécier l'activité de la maladie crohnienne, le PDAI (Perianal Disease Activity Index) est utilisé uniquement dans les essais comparatifs. Cette classification fait intervenir 5 items : l'importance de l'écoulement, de la douleur, l'impact sur l'activité sexuelle, le type de lésion ano-périnéale et le caractère de l'induration.

 

 


Compte rendu et description des lésions crohniennes (cf. figure 1) : il est indispensable de compléter la description des lésions par des schémas : schéma axial, sagittal et latéral, sur lesquels on peut dessiner la localisation des ulcérations, des abcès, des sténoses, le trajet et les orifices primaires et secondaires des fistules.

 

 

Crohn & RCH : Quelles sont les investigations les plus utiles à la prise en charge des lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn? A l'heure de l'IRM, reste-t-il une place pour l'écho-endoscopie ano-rectale ?

 

Dr J-F Contou : La première investigation est l'examen proctologique sous anesthésie générale (ESA). Il permet d'obtenir, dans la majorité des cas, une estimation correcte de la nature et de la topographie des lésions ano-périnéales fournissant, dans le même temps, grâce à l'endoscopie recto-sigmoïdienne, l'état du rectum. Il est possible de s'aider de l'écho-endoscopie ano-rectale ou de l'IRM. Une étude récente de DA. Schwartz (Gastroenterology 2001, 121, 1064-72) a montré que l'association à l'examen clinique sous anesthésie (ESA) de l'IRM ou de l'échoendoscopie permettait d'avoir une précision presque parfaite de l'atteinte ano-périnéale. Dans un futur proche, il est probable que l'IRM deviendra le meilleur examen, grâce aux antennes superficielles à réseau phasé. Cet examen permet en effet d'obtenir, en trois dimensions, des renseignements sur l'anatomie ano-rectale, sur la présence ou la persistance de l'inflammation et de faire la différence entre phénomènes inflammatoires et cicatriciels. Il a l'intérêt d'être performant en cas de sténose, au contraire de l'écho-endoscopie ou de l'IRM endorectale. Cette technique d'imagerie n'est pas encore très diffusée et nécessite une phase d'apprentissage de la sémiologie des images.

A l'heure actuelle, l'écho-endoscopie ano-rectale, malgré ses insuffisances, notamment pour les lésions suppuratives éloignées du canal anal, reste l'examen de choix.

 

 

Crohn & RCH : Concernant les symptômes banals type prurit ou irritation anale,que proposez-vous généralement?

 

Dr J-F Contou : Ces symptômes sont parfois au premier plan des doléances des patients. Il est nécessaire de rechercher la cause de l'irritation ou du prurit. Ce peut être la diarrhée par atteinte intestinale d'amont. Il faut traiter la MC intestinale, recourir à des médications symptomatiques :lopéramide, cholestyramine en cas d'hémicolectomie droite. Lorsque l'irritation et le prurit sont liés à un suintement purulent ou muqueux, du fait des lésions ano-périnéales, le traitement est plus délicat. On essaie, dans ce cas, d'utiliser des artifices thérapeutiques qui visent à protéger la peau périnéale par des pommades-écrans (pâte à l'eau, pommade avec cholestyramine, antiseptiques asséchants), ou de réduire le débit de la supuration (antibiotiques :métronidazole, ciprofloxacine).

 

 

Crohn & RCH : Quelle est votre expérience des fissures ou ulcérations crohniennes parfois creusantes et délabrantes? Proposez-vous des traitements topiques à base de cortisone? Quel geste faut-il alors préconiser?

 

Dr J-F Contou : Les fissures et ulcérations crohniennes creusantes et délabrantes sont douloureuses, ce qui n'est pas le cas des fissures crohniennes superficielles. En effet, c'est l'atteinte des sphincters qui explique les douleurs post-fécales intenses. Le traitement de ces lésions primaires est d'abord celui de la poussée intestinale d'amont. Lorsque la maladie de Crohn intestinale demeure en activité, qu'il existe une diarrhée, on peut recourir à des topiques cortisonés, qui n'ont malheureusement pas grand effet. Il est également possible d'infiltrer de la cortisone retard autour de la fissure et au niveau de son plancher. Dans ce cas, il faut s'assurer de l'absence de sepsis associé (surinfection, fistule) et effectuer ces infiltrations sous anesthésie générale en raison de la douleur et de la difficulté d'accès à la fissure. La découverte d'un trajet fistuleux à partir d'une ulcération creusante (situation fréquente), impose la mise à plat.

 

 


Toute fissure ou ulcération hyperalgique est suspecte, en dépit de son caractère creusant, d'une association à un sepsis.

 

 

Crohn & RCH : Concernant les abcès aigus crohniens traités chirurgicalement, quel type de drainage faut-il proposer et pour quelle durée, afin de diminuer le risque de récidive?

 

Dr J-F Contou : Les abcès aigus crohniens liés au flux fécal et aux types de fistule doivent toujours être traités chirurgicalement, soit par incision-méchage, soit par incision-drainage prolongé (pose de séton sans traction ou d'une sonde de Pezzer), car le plus souvent développés dans le trajet d'une fistule profonde mal drainée.

L'incision drainage est utilisée pour les abcès intersphinctériens ou péri-anaux associés à une fistule basse. Pour les abcès ischio-anaux ou supralévatoriens, quand on peut retrouver le trajet fistuleux, il est nécessaire de les appareiller avec un séton, sinon on utilise une sonde de Pezzer. Le but est de drainer le pus vers l'extérieur : pour les abcès supralévatoriens et ischio-rectaux au travers de la fosse ischio-anale jusqu'à la marge anale ; pour les abcès supralévatoriens sans communication avec la fosse ischio-anale, au travers de la paroi endo-rectale par un cathéter de Pezzer. Cet appareillage doit être laissé en place jusqu'à l'assèchement ou la mise en place d'un traitement médico-chirurgical permettant l'ablation du séton. Les cathéters de Pezzer sont laissés en place plusieurs semaines, voire 2-3 mois. La récidive est fréquente (54 à 70 % à deux ans).

 

 

Crohn & RCH : A propos du traitement chirurgical des suppurations ano-périnéales, on a tendance à opposer 2 courants, les "conservateurs" qui souhaitent le moins de chirurgie possible par crainte de porter atteinte au capital sphinctérien et les "interventionnistes", qui plaident pour une chirurgie plus agressive et surtout plus précoce afin d'éviter le développement de lésions complexes. A quel courant appartenez-vous et pourquoi?

 

Dr J-F Contou : Cela dépend du type de chirurgie envisagé. Il est impératif de drainer l'infection, quel que soit le type de fistule, afin d'éviter une complication sphinctérienne et une extension de la suppuration en profondeur.

Je suis plutôt interventionniste en proposant presque systématiquement un drainage prolongé car c'est la seule méthode qui ait fait sa preuve, les autres procédés étant en cours d'évaluation. Cette attitude diminue le risque de reproduction de la collection suppurée au prix d'un inconfort modéré et d'une qualité de vie acceptable. Cette attitude interventionniste, mais non agressive, permet de "protéger" la fonction sphinctérienne, écartant les procédés chirurgicaux dangereux comme l'exérèse de fissures, les sphinctérotomies ou fistulotomies hautes (même en plusieurs temps). Les fistulotomies basses et les lambeaux d'avancement trouvent leur place secondairement si le rectum est sain.

 

 

Crohn & RCH : Que proposer dans les fistules ano-recto-vaginales peu symptomatiques? Quelle est la place du lambeau d'avancement muqueux dans cette situation?

 

Dr J-F Contou : Les fistules ano-rectovaginales peu symptomatiques doivent être traitées de façon conservatrice, la chirurgie ne semblant pas appropriée de prime abord. Le traitement conservateur propose une toilette locale avec antiseptiques, une antibiothérapie et des mesures pour améliorer la fréquence et la consistance des selles.

Le drainage au séton est parfois nécessaire. Le traitement est fonction de l'importance des symptômes. Les résultats de l'infliximab sur les fistules recto-vaginales sont moins bons que sur les fistules ano-recto-périnéales (< 30 %).

 

 

Pour les fistules ano-recto-vaginales très symptomatiques à gros débit, la chirurgie s'impose. Le lambeau d'avancement rectal est alors à privilégier. Mais d'autres voies d'abord comme le lambeau d'avancement vaginal, quand il existe une sténose ano-rectale, comme l'approche périnéale quand il existe un déficit sphinctérien chirurgical ou obstétrical réparable dans le même temps, ou comme les lambeaux ano-cutanés sont des techniques intéressantes en fonction de la situation locale, sans stomie de décharge obligatoire. Une étude récente de Pennincks (Colorectal Disease, 2001 ; 3 : 401-11) annonce 75 % de bons résultats à plus de 3 ans dans cette localisation ano-recto-vaginale quelle que soit la voie d'abord. Il y est montré que les récidives après une première intervention bénéficient d'un second geste chirurgical très performant au plan du résultat. L'activité inflammatoire intestinale et surtout rectale minimise les chances de succès.

 

 

Crohn & RCH : Un travail récent sur l'histoire naturelle de la maladie de Crohn fistulisante montrait que les sujets atteints de maladie de Crohn développaient une ou des fistules anopérinéales (cf. Revue de presse Schwartz D et al ; Gastroenterology 2002 ; 122 : 875), avec un risque cumulé de 21 et 26 % après 10 et 20 ans d'évolution de la maladie. Plus de 80 % des malades subissaient une intervention chirurgicale pour fistule, associée dans 1/3 des cas à une résection intestinale pour les fistules ano-périnéales. Les observations médicales de ces patients étant antérieures à l'utilisation de l'infliximab, que pensez-vous actuellement de la place de ce traitement dans la stratégie thérapeutique des fistules ano-périnéales? Dans quelles situations l'utilisez- vous ? Quelles sont les précautions à respecter? Quelle est votre attitude face à un abcès (drainage puis infliximab)? Votre impression clinique confirme-t-elle les résultats des essais thérapeutiques ? Avez-vous l'expérience de la colle biologique dans ces situations?

 

 
 
Dr J-F Contou : Les résultats thérapeutiques obtenus avec l'infliximab sont décevants dans le traitement des fistules. Ce produit n'a guère changé les résultats thérapeutiques, ni la place de la chirurgie au niveau des suppurations ano-périnéales car son activité est courte, ne dépassant pas trois mois. En effet, après 3 mois, il existe 30 à 40 % de récidives et 90 % à un an. Il s'agit d'un traitement qui permet de suspendre pendant quelques temps l'activité inflammatoire pour permettre soit le relais par des immunosuppresseurs, soit l'entreprise de certaines techniques chirurgicales pendant cette phase d'apparente quiescence. De plus, le risque infectieux local ou général est important (abcès ano-périnéaux, tuberculose, listériose, aspergillose…). Nous attendons les résultats du traitement prolongé par réinjections (Etude ACCENT II) sur le maintien de la rémission obtenue par l'infliximab, bien que les procédés morphologiques par échographie ou IRM constatent la persistance du processus inflammatoire dans les trajets fistuleux pendant la période de rémission clinique apparente. Toutefois, ce traitement est assurément utile dans les lésions ano-périnéales complexes avec orifices secondaires et trajets secondaires multiples lorsqu'il existe une atteinte rectale active permettant d'éviter ou de repousser une proctectomie. Il est impératif de drainer ces lésions avant l'utilisation d'anti-TNF pour éviter le risque de sepsis. Dans une étude récente (Poritz LS : Recimade® does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohn's disease. Dis. Colon. Rectum 2002, 45, 771-775), seulement 44 % des fistules périnéales ont une réponse complète à 6 mois, mais 44 % ont nécessité une chirurgie pour nonréponse, pour réponse incomplète ou récidive ou pour complications du traitement anti-TNF (sepsis, sténose). Le seul intérêt serait, en cas de fistules complexes, d'éviter une proctectomie (peu de malades). En ce qui concerne la colle biologique,je n'en ai pas l'expérience et la littérature ne fait état que de quelques patients atteints de MC (Desjeux A. Gastroenterol. Clin. Biol 2002 ; 26 : 23-8) (recul 3 mois) (Sentovich F. Dis. Colon. Rectum 2002 ; 45 :A24) (recul 22 mois).

Cependant, la maladie de Crohn est très certainement un facteur prédictif d'échec, car la colle biologique semble plus efficace dans les fistules cryptoglandulaires banales que dans les fistules de la MC. Enfin, ces colles ne sont pas dénuées de risque de transmission d'agent infectieux (même les colles autologues contiennent des produits d'origine bovine).

Ce procédé doit cependant être intégré dans l'arsenal thérapeutique de la MCAP suppurante, en dépit de l'absence d'évaluation (figure 2).

 

 

En pratique :

1. Faire un état des lieux très précis des lésions ano-périnéales et de la maladie intestinale d'amont, notamment celle du rectum. Cela passe par un examen clinique sous anesthésie générale ;

2. Les examens complémentaires utiles sont : l'IRM avec antenne externe/l'écho-endoscopie anorectale, l'endoscopie rectale ;

3. En présence d'une suppuration, la chirurgie de drainage doit être la première étape avant tout traitement médical ou chirurgical (fistulotomie basse, lambeaux d'avancement). La chirurgie d'excision ou de mise à plat est rarement utile et souvent délétère ;

4. En présence de lésions ulcérées dites primaires, il faut traiter la maladie inflammatoire intestinale d'amont.En effet, ces lésions primaires reflètent l'activité inflammatoire granulomateuse de la maladie de Crohn. La chirurgie locale est à proscrire. Seuls peuvent être utilisés des topiques ou infiltrations de corticoïdes ou une antibiothérapie ;

5. En présence de sténose, il faut dilater ou recourir à la chirurgie d'excision rectale secondaire.

 

 

Crohn - RCH n° 14 - Septembre 2002
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma





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