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2002

(2002/10) Résection iléo-cæcale par laparoscopie pour iléite terminale compliquant une MC


Pr Yves Panis,
Service de Chirurgie Digestive,
CHU Lariboisière- Saint-Louis Paris.

 

 

La laparoscopie prend une part de plus en plus importante en chirurgie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), notamment pour la maladie de Crohn [1].

 


 


Cette technique apporte plusieurs avantages potentiels sur la chirurgie conventionnelle pour les patients atteints de maladie de Crohn.

 

 

 

 

  • Un moindre traumatisme de la paroi abdominale chez des patients jeunes, pour lesquels le souci esthétique est important [2].

  • Un moindre risque d'éventration chez des sujets à risque élevé d'interventions itératives (on considère que 80 % environ des patients seront opérés au moins une fois, et 30 à 40 % d'entre eux, deux fois au moins au cours de leur vie). La laparoscopie pourrait ainsi limiter le traumatisme pariétal itératif.
  • Une moindre douleur postopératoire.
  • Une diminution de la durée d'hospitalisation, et corollaire, un retour plus rapide à la vie active.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


A ce jour, la résection iléo-cæcale pour MC (Figure 1) représente la meilleure indication de la laparoscopie dans la chirurgie des MICI.

 

 

En effet, le geste sous laparoscopie est relativement simple (Figures 2 et 3), puisqu'il consiste à explorer l'ensemble du grêle, puis à libérer le grêle terminal et le côlon droit, qui sont ensuite extériorisés par une courte incision de 4-5 cm dans la fosse iliaque droite. La suite de l'intervention (résection puis anastomose) est faite en extra-corporelle.

 

 

 

La seule étude contrôlée [3] sur 60 patients comparant laparotomie et laparoscopie dans la résection iléo-cæcale pour MC a montré qu'il n'y avait pas de différence de résultats entre les 2 groupes, confirmant donc la faisabilité et l'innocuité de la laparoscopie dans la résection iléo-cæcale pour MC. Dans notre expérience, nous la proposons systématiquement en cas de sténose iléale terminale de MC, mais aussi, en cas de fistule iléo-vésicale (Figure 4), voire de fistule iléo-sigmoïdienne.

 

 

 

 

 

 

En effet, dans ces 2 situations, le geste chirurgical n'est généralement pas plus compliqué et autorise dans la majorité des cas un rétablissement immédiat de la continuité digestive par anastomose iléo-colique droite. La réalisation d'une stomie temporaire reste nécessaire chez les patients à haut risque de complications septiques postopératoires, c'est-à-dire présentant pour nous au moins 2 des facteurs de risque suivants : dénutrition sévère, corticothérapie prolongée, fistule, et abcès intra-abdominal.

 

 

 



Dans la fistule iléo-vésicale, la simple libération du grêle de la vessie permet la cicatrisation de la fistule vésicale.

 

 

 

La fermeture chirurgicale de la fistule vésicale n'est en effet pas systématique car l'orifice est le plus souvent impossible à retrouver au niveau d'une vessie très inflammatoire. Un simple sondage urinaire prolongé 10 jours suffit généralement à entraîner la cicatrisation du dôme vésical.

 

 



Dans la fistule iléo-sigmoïdienne, la simple fermeture de la fistule colique est nécessaire.

 

 

 

 

 

De même, en cas de fistule iléo-sigmoïdienne, si la coloscopie confirme que le côlon est " victime " et non pas " coupable ", c'est-à-dire qu'il n'y a pas de MC colique associée, une simple fermeture de la fistule colique, éventuellement par une résection très courte "en rond de serviette" du sigmoïde est nécessaire. Là encore, une stomie n'est pas indiquée systématiquement, et le geste est le plus souvent réalisable par voie laparoscopique. Lors de la découverte pré-opératoire d'un abcès, son drainage percutanée autorise la résection iléo-cæcale ultérieure. Enfin, dans les cas où existe un abcès découvert en pré-opératoire sur le scanner (Figure 5), un drainage de cet abcès par voie percutané autorise là encore quelques semaines plus tard une résection iléo-cæcale laparoscopique avec rétablissement immédiat de la continuité [4].

 

 

 

En conclusion

En cas d'atteinte iléale terminale due à une MC pour laquelle est indiqué le traitement chirurgical, celui-ci peut être réalisé le plus souvent par voie laparoscopique, et ce même en présence d'une fistule interne ou d'un abcès résiduel. Le bénéfice apporté chez ces patients jeunes par ce geste chirurgical vécu comme moins "agressif" que la classique laparotomie fait que la laparoscopie représente aujourd'hui la voie d'abord de choix pour la résection iléo-cæcale en cas de maladie de Crohn.

 

 

 

 

Crohn - RCH n° 15 - Octobre 2002
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma





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