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2003

(2003/12) Autogreffe de cellules souches dans le traitement de la maladie de Crohn : est-ce raisonnable?


Dr Matthieu Allez

Service de Gastroentérologie, Hôpital Saint-Louis,

 

- Craig RM, Traynor A, Oyama Y, Burt RK. Hematopoietic stem cell transplantation for severe Crohn's disease. Bone Marrow Transplantation 2003 ; 32 : S57-S59.

- Burt RK, Traynor A, Oyama Y, Craig R. High-dose immune suppression and autologous hematopoietic stem cell transplantation in refractory Crohn disease. Blood 2003 ; 101 : 2064-6.

- Stallmach A, Wittig BM, Moser C, Fischinger J, Duchmann R, Zeitz M. Safety and efficacy of intravenous pulse cyclophosphamide in acute steroid refractory inflammatory bowel disease. Gut 2003 ; 52 : 377-82.

 

 

L'autogreffe de cellules souches est un traitement proposé dans les formes sévères de certaines maladies auto-immunes (sclérodermie, lupus,…) lorsque le pronostic vital est engagé. Bien que la maladie de Crohn ne soit pas à proprement parler une maladie auto-immune, certaines équipes ont proposé ce traitement à des patients atteints de MC sévère, résistante au traitement médical. Il existe dans la maladie de Crohn une activation locale du système immunitaire, avec une perte de tolérance de ce système vis-à-vis de la flore intestinale.

 

 

Craig et al. rapportent leur expérience d'un traitement par autogreffe de cellules souches chez 4 patients atteints de maladie de Crohn sévère et réfractaire [1]. Le même auteur a présenté à la dernière DDW, les résultats obtenus chez 8 patients. Ce traitement comporte une première phase de mobilisation avec recueil de cellules souches (cyclosphophamide 2 g/m2 et G-CSF), puis un conditionnement par cyclosphophamide 200 mg/kg et globulines anti-thymocytes, suivi de l'injection des cellules souches [2]. Cet article n'apporte quasiment aucune information sur la sélection des patients. L'évolution a été favorable, sans effet secondaire grave.

 

 

 

Commentaire

Au-delà des critiques sur la qualité de l'article et sur le peu d'informations concernant la sélection des patients, on peut dégager des points positifs.

 

 

L'autogreffe de cellules souches pourrait représenter un traitement efficace dans les formes sévères, résistantes aux traitements médicaux.

 

Ce traitement est capable d'induire une rémission clinique et endoscopique prolongée (3-18 mois d'après la présentation à la DDW).

Cependant, cette efficacité est peut-être liée à l'utilisation de la cyclosphophamide. Dans un essai pilote, Stallmach et al. ont en effet rapporté une évolution favorable chez 8 patients ayant une maladie de Crohn sévère résistante aux corticoïdes [3]. Le traitement, qui consiste en des perfusions mensuelles de 750 mg de cyclosphophamide, semble capable d'induire une rémission prolongée.

 

 

 

Comment l'autogreffe de cellules souches pourrait-elle induire une rémission prolongée de la MC ?

 

Le schéma thérapeutique utilisé entraîne probablement des modifications majeures de la muqueuse intestinale. Le cyclosphophamide est un immunosuppresseur puissant capable d'affecter significativement le nombre et la fonction des lymphocytes B et T. Les doses utilisées dans l'autogreffe de cellules souches induisent une aplasie médullaire, et probablement une disparition des lymphocytes de la muqueuse. La réinjection de cellules souches permet la repopulation de l'épithélium par de nouvelles populations lymphocytaires probablement naïves. Par ailleurs, les cellules souches pourraient également se différencier en cellules épithéliales et recoloniser la muqueuse intestinale.

 

 

 

Ce traitement agressif peut-il avoir sa place dans la prise en charge des patients atteints de MC ?

 

La mortalité associée à l'autogreffe de cellules souches dans les maladies auto-immunes est de l'ordre de 5 %, avec des variations selon la pathologie sous-jacente. Par conséquent, ce traitement ne peut être envisagé que dans les situations exceptionnelles, telles celles mettant en jeu le pronostic vital ou celles pouvant aboutir, après résection étendue du grêle, à un syndrome du grêle court. Ces situations sont heureusement rares dans la maladie de Crohn. En effet, les formes résistantes aux traitements classiques (azathioprine, méthotrexate…) associées aux thérapies anti-TNF (infliximab) sont peu fréquentes. L'autogreffe de cellules souches pourrait donc se discuter chez certains patients sélectionnés, après confirmation de son efficacité dans des essais thérapeutiques.

 

 

 

En conclusion, l'autogreffe de cellules souches pourrait être utilisée chez des patients sélectionnés ayant une MC sévère et résistant aux traitements médicaux. Ce type de traitement à risque ne peut être envisagé qu'après avoir essayé et optimisé les traitements classiques. On peut espérer, avec l'avènement de nouvelles thérapeutiques, ne pas avoir recours à de tels traitements.

 

 

Crohn - RCH n° 18 - Décembre 2003
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma

 

 

 





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