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2003

(2003/12) L'évolution des indications et des techniques chirurgicales dans la maladie de Crohn


Pr Yves Panis

Service de chirurgie générale et viscérale, Hôpital Lariboisière, Paris

 

Propos recueillis par le Dr C. Mura

 

 

Grâce aux progrès des techniques, cœlioscopiques particulièrement, et aux résultats des grandes séries publiées ces dernières années, il est possible de préciser davantage aujourd'hui les indications chirurgicales des différentes formes de la maladie de Crohn. Le Pr Y. Panis (Service de chirurgie générale et viscérale, Hôpital Lariboisière, Paris) nous fait part de son expérience dans ce domaine.

 

Crohn & RCH : Plusieurs études ont montré que 70 à 80 % des patients atteints de maladie de Crohn seront opérés et que le risque de récidive clinique dépasse 50 %. Quel bilan pré-opératoire systématique doit être pratiqué selon vous et quels sont les grands principes actuels du traitement chirurgical de la maladie de Crohn ? Quelle marge de sécurité doit-on respecter ? Y a-t-il un type d'anastomose grêlo-colique à privilégier ?

 

Pr Y. Panis : Du fait que la maladie de Crohn peut atteindre tous les étages de l'intestin, on a tendance à faire un bilan pré-opératoire assez complet : au minimum un transit du grêle, une coloscopie et un examen de l'anus. Il s'agit là, par ordre de fréquence, des trois localisations les plus souvent rencontrées. Par ailleurs, au moindre doute d'atteinte haute, on effectue une endoscopie œso-gastro-duodénale et au moindre doute d'abcès (fièvre, masse inflammatoire), on demande un scanner abdominal. Dans ce dernier cas, on drainera l'abcès avant d'intervenir.

Ainsi, dans le cadre d'un tableau clinique d'atteinte de l'intestin grêle, si les examens révèlent à la fois des lésions du grêle et du côlon, nous serons amenés, selon les circonstances, à intervenir sur les deux sites ou, au contraire, à intensifier le traitement médical pour éviter la chirurgie. En effet, la chirurgie la plus utile est celle qui retire des lésions limitées.

 

Les grands principes du traitement chirurgical sont aujourd'hui clairement définis.

Tout d'abord, on n'opère que des patients ayant des symptômes cliniques, ce qui signifie que l'on ne pose pas d'indication opératoire sur la seule base d'images radiologiques. Cette intervention s'effectue soit en urgence, lorsqu'il s'agit de formes compliquées de péritonite ou d'abcès, soit après échec du traitement médical. Il n'y a pas de chirurgie préventive de la maladie de Crohn.

Le deuxième grand principe consiste à n'effectuer que l'ablation des tissus qui apparaissent macroscopiquement comme responsables des symptômes. On ne passe pas au large, contrairement à la recto-colite hémorragique. L'objectif est ici de préserver au maximum le tube digestif, en raison du risque de futures interventions chirurgicales. En effet, il faut éviter d'aboutir à un grêle court avec une insuffisance intestinale, qui s'observe encore dans 3 à 5 % des cas.

 

Sur le plan de la marge de sécurité à respecter, une étude randomisée a montré qu'il n'existe aucune différence, en matière de récidive clinique, entre une marge de 2 cm et de 12 cm. Aussi, quelles que soient les lésions microscopiques qui ont pu être observées, on garde une marge de sécurité de seulement 2 cm.

L'intervention la plus fréquente consiste à faire une anastomose entre le grêle et le côlon droit, après une résection iléo-cæcale. Cependant, la maladie récidive toujours au niveau du grêle sus-anastomotique. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les bactéries coliques remontent dans le grêle. Aussi, faut-il envisager des interventions qui empêchent cette colonisation bactérienne. Dans ce cadre, une étude randomisée internationale a débuté il y a quelques mois : elle compare les anastomoses termino-terminales ou termino-latérales et les anastomoses latéro-latérales, censées s'opposer davantage au reflux colique dans le grêle. Les résultats de cette étude permettront peut-être de conforter cette hypothèse.

 

 

Crohn & RCH : Le diagnostic de maladie de Crohn est parfois découvert en peropératoire devant un tableau pseudo-appendiculaire. Dans cette situation, faut-il procéder à une résection iléo-cæcale ou ne rien faire ?

 

Pr Y. Panis : Il s'agit d'une situation qui n'est pas exceptionnelle et qui fait l'objet d'un débat. Il n'existe qu'une seule étude et elle est en faveur de la résection. La conclusion des auteurs est le résultat d'un constat : dans les formes pseudo-appendiculaires, la seule appendicectomie, effectuée en urgence, était suivie d'une récidive dans l'année. Et cette récidive a nécessité une résection iléo-cæcale.

 

En d'autres termes, il s'agit, pour les auteurs, de formes très agressives qui justifient d'une résection iléo-cæcale d'emblée. Ce n'est pourtant pas un conseil à donner. En effet, il semble plus logique, face à un tableau appendiculaire, de ne faire qu'une appendicectomie, si l'appendice est macroscopiquement malade ou de s'abstenir si le tableau associe une iléite terminale et un appendice sain, puis de faire un bilan postopératoire (transit du grêle et coloscopie), quitte à entreprendre, le cas échéant, un traitement médical. Bien entendu, si le tableau est celui d'un abcès péri-appendiculaire éventuellement avec un grêle perforé, la résection s'impose, mais toujours en essayant de retirer le moins de grêle possible.

 

 

Crohn & RCH : On a souvent tendance à opposer les formes pénétrantes et les formes sténosantes de la maladie de Crohn. Lorsqu'une indication opératoire est portée, le type de la maladie influe-t-il sur la difficulté du geste ou sur le risque de complication ?

 

Pr Y. Panis : Certes, un grand nombre d'études ont été publiées, mais de qualité variable. Des articles récents indiquent que les formes les plus graves sont les formes pénétrantes, mais il s'agit d'études rétrospectives qui incluent des patients ayant des atteintes du grêle et du côlon. L'étude la plus intéressante est celle de Yamamoto [1] qui n'a repris que des formes iléo-cæcales. Il conclut qu'il n'existe aucune différence pronostique. De même, dans l'étude suédoise rétrospective multivariée de Bernell [2], le caractère perforant ou sténosant n'apparaît pas non plus comme un facteur pronostique. On sait également que les patients atteints de maladie de Crohn ont tendance à récidiver sous la même forme, qu'elle soit sténosante ou pénétrante.

 

 

Cependant, il existe un plus grand risque de complications à court terme s'il existe une fistule ou un abcès. Yamamoto a montré, dans une analyse multivariée, que le risque de complications infectieuses post-opératoires était augmenté dans 4 situations : dénutrition, corticothérapie au long cours, fistule et abcès découverts en peropératoire. En revanche, il n'existe aucune différence sur le risque de récidive à long terme.

 

 

 

Crohn & RCH : La découverte d'un abcès abdominal doit-elle, selon vous, conduire systématiquement après drainage et antibiothérapie à une chirurgie de résection ? Sur quels arguments ? Dans quel délai ?

 

Pr Y. Panis : Il n'y a pas de consensus, mais la majorité des chirurgiens est favorable à une chirurgie de résection. Quand on découvre un abcès, on le draine sous scanner et on propose systématiquement l'intervention.

 

Un abcès est en fait une perforation borgne. Aussi, une fois drainée, si l'on ne traite pas chirurgicalement la lésion, on sera amené à proposer des immunosuppresseurs et/ou des corticoïdes à un patient qui a eu un abcès. Cette attitude ne paraît pas raisonnable, aussi préférons-nous proposer une résection chirurgicale de la zone perforée. Un argument de plus en faveur de cette attitude est le risque de récidive de l'abcès sous forme de péritonite.

 

Quant au délai, si l'intervention est trop tardive, l'abcès risque de récidiver entre temps et si l'intervention est trop précoce, elle nécessitera, du fait de l'inflammation locale, de faire une stomie. Aussi,opérons-nous ces patients 4 à 6 semaines après avoir effectué le drainage sous scanner.

 

 

Crohn & RCH : La présence d'une fistule iléo-vésicale a été longtemps considérée comme une indication opératoire formelle. Des travaux récents suggèrent qu'un traitement médical pourrait permettre de contrôler durablement cette situation. Quel bilan pré-opératoire proposez-vous dans cette situation ? L'urographie I.V. ou la cystoscopie ont-elles un intérêt ?

 

Très peu d'études ont cherché à évaluer l'intérêt d'un traitement médical dans les fistules iléo-vésicales. Quelques articles suggèrent qu'un traitement immunosuppresseur serait susceptible de fermer la fistule, mais, aujourd'hui, il n'existe pas d'argument sérieux pour ne pas opérer ces patients. De plus, nous les opérons en considérant que l'on prévient de cette manière le risque d'infection urinaire et donc d'atteinte rénale.

Par ailleurs, il est clair que l'on cherche à éviter aux patients une pneumaturie ou une fécalurie.

Dans l'immense majorité des cas, la fistule se situe sur le dôme de la vessie et, au cours de l'intervention, on voit très distinctement le grêle collé à la vessie. En conséquence, il est inutile d'effectuer une urographie I.V. ou une cystoscopie dans le bilan pré-opératoire. Au cours de l'intervention, après avoir décollé le grêle de la vessie, soit l'on repère la fistule sur le dôme vésical et l'on fait un point de suture, soit on ne la repère pas et elle cicatrisera spontanément après avoir placé une sonde urinaire.

 

Le bilan préopératoire doit donc simplement comporter un transit du grêle et une coloscopie pour juger de l'étendue des lésions intestinales, voire un scanner pour repérer un abcès.

 

 

Crohn & RCH : La stricturoplastie a été proposée pour tenter d'économiser la longueur de résection intestinale, mais d'autres ont fait le procès de cette intervention puisqu'elle laisse en place un tissu a priori non fonctionnel. Quelle est votre opinion à ce sujet ?

 

Pr Y. Panis : A l'heure actuelle, la stricturoplastie n'a pas d'indication d'emblée sur une sténose unique. En effet, dans ce cadre, la résection n'ampute que faiblement le capital intestinal. En revanche, lorsqu'il existe plusieurs sténoses étagées, on a le choix entre la stricturoplastie ou les résections multiples

 

Il n'existe aucun essai randomisé dans la littérature comparant les deux techniques, mais toutes les études rétrospectives montrent qu'elle sont équivalentes tant en ce qui concerne la morbidité postopératoire que le risque de récidive.

 

En fait, la stricturoplastie peut constituer une alternative lors des réinterventions ou lorsqu'il existe de multiples sténoses, mais il faut garder en tête que l'on ne peut préjuger du devenir à long terme du tissu non fonctionnel laissé en place par cette intervention.

 

 

Crohn & RCH : La colectomie segmentaire a-t-elle une place dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn ?

 

Pr Y. Panis : : Comme on l'a vu, la philosophie de la chirurgie de la maladie de Crohn consiste à faire des résections segmentaires les plus limitées possibles. Jusqu'à ces dernières années, ce n'était pas vrai pour la chirurgie colique. En effet, on disait que les formes coliques étaient souvent graves, aiguës et qu'il était nécessaire de réséquer quasiment tout le côlon d'emblée, car si on en laissait une partie, la maladie allait récidiver, même si ce raisonnement n'est pas très logique par rapport au grêle. Aussi, on réalisait une colectomie totale ou subtotale, en un temps ou en deux temps, pour aboutir à une anastomose iléo-rectale. En fait, deux équipes, celle d'Anderson [3] et de Martel [4] ont analysé leurs résultats de colectomies segmentaires et de colectomies totales. La réponse est très claire : la colectomie segmentaire n'augmente pas de manière rédhibitoire le risque de récidive, même si celle-ci est plus précoce. Par ailleurs, en cas d'atteinte du côlon gauche par exemple, la colectomie gauche aboutit à un résultat fonctionnel (nombre de selles par jour…) nettement meilleur qu'en cas de colectomie subtotale.

 

Il y a donc une place réelle pour la colectomie segmentaire, mais il faut sûrement discuter d'un traitement préventif immunosuppresseur pour éviter les rechutes. En termes d'indications, nous avons tendance à effectuer une colectomie segmentaire chez des patients qui n'ont jamais eu d'atteinte pancolique et une colectomie totale d'emblée chez les autres.

 

 

Crohn & RCH : La faisabilité technique de la chirurgie cœlioscopique pour la résection iléo-cæcale au cours de la maladie de Crohn semble démontrée. Pouvez-vous nous résumer les bénéfices de cette intervention et les possibilités d'extension des indications de ce type de chirurgie ?

 

Pr Y. Panis : La dernière étude en date publiée par Milsom et al. [5] montre de manière indubitable que la résection iléo-cæcale par voie coelioscopique diminue les complications mineures et est équivalente à la laparotomie pour ce qui est des complications majeures.

 

Il n'y a donc plus de débat : la voie coelioscopique est la meilleure voie d'abord pour effectuer une résection iléo-cæcale.

 

Par ailleurs, dans ce type de chirurgie, on s'adresse à des patients jeunes pour qui les aspects esthétiques ne sont pas négligeables. De plus, la cœlioscopie diminue la durée d'hospitalisation, les douleurs postopératoires et permet une reprise plus rapide de l'activité professionnelle. Enfin, étant donné le risque de réintervention, il parait préférable d'éviter les interventions favorisant éventrations et adhérences. Dans tous les cas, il s'agit d'une chirurgie qui n'augmente pas la morbidité et qui permet l'obtention d'une cicatrice plus petite.

L'expérience amène les équipes à effectuer sous cœlioscopie des interventions de plus en plus difficiles : sténoses sèches, abcès, fistules iléo-vésicales, récidives… On peut donc penser que dans les 5 années à venir, toute maladie du grêle pourra être opérée par cœlioscopie, si on en a l'expérience.

En revanche, peu d'équipes réalisent des colectomies subtotales sous cœlioscopie. Dans cette indication, la chirurgie par voie coelioscopique demande plus d'expérience : l'intervention, au début, dure plus longtemps que par voie classique, mais avec une certaine expérience, la durée devient équivalente, voire plus courte.

 

Crohn - RCH n° 18 - Décembre 2003
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma

 

 


Références

1. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Perforatin ileocecal Crohn's disease does not carry a high risk of recurrence but usually re-presents as perforatin disease. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 519-24

2. Bernell O, Lapidu A, Hellers G. Recurrence after colectomy in Crohn's colitis. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 647-54

3. Agwunobi AO, Carlson GM, Anderson ID et al. Mechanisms of intestinal failure in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 1834-7

4. Martel P, Bettin PO, Gallot D et al. Crohn's colitis : experience with segmental resections ; results in a series of 84 patients. J Am Coll Surg 2002 ; 194 : 448-53

Milsim JW, Hammerhofer KA, Bohm B et al. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic vs conventional surgery for refractory ileocolic Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 1-8

 

 





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