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2004

(2004/05) Pochite : diagnostic, pathogénie et complications


Pr Yoram Bouhnik,
Hépato-Gastroentérologie et Assistance Nutritive, Hôpital Lariboisière, Paris

 

 

La colo-proctectomie avec anastomose iléo-anale (AIA) s'est imposée comme le traitement chirurgical de choix de la majorité des malades atteints de recto-colite hémorragique (RCH). La complication à long terme la plus fréquente de l'AIA pour RCH est la « pochite », caractérisée par une inflammation non spécifique du réservoir iléal (1). Le taux d'apparition des pochites est plus élevé dans les 6 premiers mois après fermeture de l'iléostomie de décharge, et diminue à partir du 12e mois (2). Le risque cumulé d'apparition d'un 1er épisode de pochite 1 et 10 ans après confection d'une AIA est respectivement de 18 % et 48 % (3). La fréquence de la pochite réfractaire est évaluée de 4,5 à 5,5 %, avec une nécessité d'ablation du réservoir dans 0,3 à 1,3 % des cas (4).

 

 

La physiopathologie de cette complication, observée globalement dans 20 à 30 % des cas d'AIA pour RCH versus 3 à 14 % des AIA pour polypose adénomateuse familiale (PAF) (4, 6) montre l'importance du rôle de la flore des sujets atteints de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) dans la survenue des lésions épithéliales, voire dans la survenue de la RCH elle-même.

 

 

Critères diagnostics et évolution

 

Diagnostic clinique

La pochite était initialement définie comme un syndrome associant une augmentation de la fréquence des selles, parfois associée à des rectorragies, des impériosités, des épisodes d'incontinence, des crampes abdominales, un malaise général ou de la fièvre ; ces symptômes devaient être présents pendant un minimum de deux jours et répondre rapidement à un traitement par le métronidazole) (1, 4).

 

Diagnostic endoscopique

En cas de pochite, la muqueuse du réservoir a un aspect œdémateux, granité, fragile, hémorragique, avec une perte de la vascularisation et de petites ulcérations superficielles (figure 1) ; précision importante, la muqueuse de l'iléon préterminal au-dessus du réservoir est normale (7) . Cet aspect simule celui observé en cas de RCH et les ulcérations creusantes sont rares.

 

Diagnostic histologique

 

Après rétablissement de la continuité par fermeture de l'iléostomie d'amont en cas d'AIA, la muqueuse iléale prend l'aspect d'une muqueuse colique. Ainsi, apparaissent une atrophie villositaire, une hyperplasie des cryptes et une inflammation chronique de la lamina propria (8). Ces modifications sont présentes chez la majorité des sujets avec AIA, mais ne sont pas corrélées à la fréquence des selles, aux lésions endoscopiques ou à la maladie initiale (RCH vs polypose adénomateuse familiale) (8, 9). Elles ne permettent donc pas de discriminer les sujets avec et sans signes cliniques de pochite. En revanche, les lésions inflammatoires "aiguës" du réservoir iléal (infiltration de la lamina propria par des neutrophiles, abcès cryptiques, ulcérations muqueuses) sont bien corrélées à l'augmentation du nombre de selles, aux lésions endoscopiques et au diagnostic préopératoire de RCH (8).

 

Une définition prenant en compte les critères cliniques, endoscopiques et histologiques est nécessaire pour porter le diagnostic de pochite

La pochite est aiguë lorsque les symptômes durent moins de 4 semaines, et chronique ou réfractaire au-delà.

En cas de pochite réfractaire, plusieurs diagnostics différentiels doivent être éliminés : origine infectieuse par la réalisation d'une coproculture et de biopsies du réservoir, notamment pour exclure une surinfection à cytomégalovirus (10) ; fistule, sténose anastomotique ou mauvaise configuration de la poche par opacification du réservoir ; maladie de Crohn par la réalisation d'un scanner ou d'une IRM pelvienne afin de détecter abcès ou phlegmons inflammatoires à proximité du réservoir ; l'échoendoscopie pourrait avoir un intérêt dans cette situation (11).

 

 

Tableau 1. Aspect endoscopique en cas de pochite après AIA pour RCH

items

score

Clinique

Fréquence des selles (par rapport à la période postopératoire)



Habituelle
1-2 selles/j en plus
> 3 selles/j en plus

0
1
2

Rectorragies



Aucune ou rare
Quotidienne

0
1

Impériosité ou crampes abdominales



Aucune
Occasionnelle
Fréquente

0
1
2

Température > 37,8°C



Absente
Présente

0
1

Signes endoscopiques d'inflammation



Erythème
Aspect granité
Fragilité au contact
Perte du réseau vasculaire
Exsudat de mucus
Ulcérations

1
1
1
1
1
1

Signes histologiques d'inflammation aigüe


Infiltrat à polynucléaires



Minime
Modéré + abcès cryptiques
Sévère + abcès cryptiques

1
2
3

Ulcérations par champ (moyenne)



< 25 %
25 à 50 %
> 50 %

1
2
3


La pochite est définie par un score > 7

 

 

L'équipe de la Mayo Clinic a établi et validé un score diagnostique plus souple combinant clinique, endoscopie et histologie, permettant d'établir un Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) (tableau 1).Ce score est basé, pour chacun des trois critères, sur une gradation de 6 points. La pochite est définie par un score > 7/18 points, la rémission un score < 7. Cet index quantitatif s'est imposé comme la référence dans toutes les études concernant l'étiologie, la physiopathologie ou le traitement de la pochite (12).

 

 



La figure 2 montre l'évolution observée après AIA pour RCH dans une population de 100 malades suivis à la Mayo Clinic (4)



Les conséquences des pochites aigues sur le fonctionnement à long terme de la poche ne sont pas claires. La pochite chronique est une cause rare d'excision de la poche (16, 17). Les femmes ayant eu une AIA ont un taux de fertilité significativement plus bas que celles qui ont une recto-colite hémorragique, sans AIA (18) ; des conséquences métaboliques peuvent être observées (diminution d'albumine, calcium, cholestérol, triglycérides, vitamine E, A, B12, D) (19). Une ostéopénie a été récemment rapportée chez des patients présentant une atrophie au niveau du réservoir, signe caractéristique de la pochite (20).

 

 

 

Intérêt des anticorps : la valeur prédictive des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (pANCA) est controversée (21).

Une étude récente réalisée chez 95 malades a récemment suggéré que le taux des pANCA pouvait être prédictif de la pochite chronique : le risque cumulé de développer une pochite chronique était significativement plus élevé chez les patients qui avaient des taux de pANCA élevés (> 100 EU/ml) par rapport à ceux qui avaient des taux modérés ou faibles ou pas de pANCA (22). Cependant, aucune conclusion ou recommandation ne peut être actuellement retenue concernant l'utilité diagnostique des pANCA.

 

 

Pathogénie : l'étiologie et la physiopathologie de la pochite ne sont pas bien connues.

Les deux hypothèses prédominantes sont récapitulées dans le tableau 2 (21).

 

Tableau 2. Hypothèses étiopathogéniques de la pochite (d'après 21)

Mécanisme

Arguments en faveur

Stase fécale

Amélioration de la pochite par le métronidazole (ou d'autres
antibiotiques)
Colonisation bactérienne chronique du réservoir
Carence en acides gras à chaîne courte
Cytotoxicité des acides biliaires fécaux

Récidive de la RCH
(ou nouvelle forme de MICI)

Rare au cours de la PAF (5, 6)
Plus fréquente :

  • en cas de manifestations extra-intestinales
    et/ou de cholangite sclérosante (24, 26)
  • en cas de positivité des pANCA (21, 27, 28)
  • chez le non fumeur (2, 29)

Métaplasie colique de la muqueuse du réservoir
Inflammation muqueuse similaire à celle observée dans la RCH

 

 


L'hypothèse la plus communément admise est que le réservoir subi une transformation adaptative une fois qu'il est exposé au flux fécal. Fonctionnellement, il se transforme d'un organe absorptif à un organe de stockage. Les modifications anatomopathologiques reflètent cette transition. La muqueuse acquiert certaines caractéristiques des colonocytes telles que la production de sulfomucines d'origine colique plutôt que de sialomucines d'origine grêlique, l'atrophie villositaire et l'hyperplasie cryptique ; une métaplasie colique complète est cependant rare (23). En effet , des études récentes utilisant des anticorps monoclonaux ont montré que la métaplasie n'était que partielle, la muqueuse gardant simultanément des aspects phénotypiques grêliques et adoptant par ailleurs des aspects phénotypiques coliques.

 

 

 

 

Dépistage de la dysplasie

 

Plusieurs groupes ont noté la survenue d'une dysplasie au niveau de la muqueuse du réservoir, suggérant le risque d'apparition d'un adénocarcinome (24, 26). Dans une étude, 87 patients ont été suivis sur une moyenne de 6,3 ans. 3 types d'adaptation muqueuse au niveau du réservoir ont été définis : le type A (muqueuse normale ou atrophie très discrète et peu ou pas d'inflammation) observé dans 51 % des cas; le type B (atrophie villositaire transitoire) observé dans 40 % des cas et le type C (atrophie villositaire totale et sub-totale) observé dans 9 % des cas. La pochite serait plus fréquente et plus sévère chez les malades atteints de type C (26). Dans ce dernier groupe, une dysplasie de bas grade était retrouvée chez 3 des 8 patients. Le suivi de 7 malades avec une muqueuse de type C et de 14 avec une muqueuse de type A a montré la survenue d'une dysplasie dans 71 % des cas dans le type C vs 0 dans le type A.


 

 

 

 

Crohn - RCH n° 19 - Mai 2004
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma

 

Références

1. Pemberton JH, Kelly KA, Beart RW Jr et al. Ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Long-term results. Ann Surg 1987 ; 206 : 504-13.

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3. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR et al. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998 ; 85 : 800-3.

4. Sandborn WJ. Pouchitis following ileal pouch-anal anastomosis: definition, pathogenesis, and treatment. Gastroenterology 1994 ; 107 : 1856-60.

5. Perrault J, Berry R, Greseth J et al. Pouchitis in young patients after the ileal pouch anal anastomosis. Inflamm Bowel Dis 1997;3:181-185.

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