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2004

(2004/06) Les atteintes rhumatologiques des maladies inflammatoires de l'intestin


Pr Jacques Tebib,
Département de rhumatologie, CHU Lyon-Sud, Pierre-Bénite

 

 

Le processus inflammatoire qui préside à la recto-colite hémorragique (RCH) et surtout à la maladie de Crohn peut aussi affecter d'autres organes comme la peau, les yeux et surtout l'appareil ostéo-articulaire. De même, le handicap fonctionnel de ces deux maladies peut aussi entraîner des désordres dans la perception de la douleur qui forme le syndrome fibromyalgique. Pour le patient ces deux types d'affections sont très invalidants et pour le médecin qui les soigne, elles ont certaines similitudes au début mais elles se traitent très différemment. Il faut donc bien reconnaître ces deux entités pour mieux les combattre.

Pour la clarté, nous aborderons successivement les manifestations inflammatoires spécifiquement associées à la maladie de Crohn et à la RCH puis nous développerons les connaissances utiles pour la fibromyalgie.

 

Le concept de spondylarthropathie

En 1976, Moll & Wright regroupaient sous le vocable de spondylarthropathie séronégative (SASN) un certain nombre de rhumatismes jusque là considérés comme des entités. En effet, dans un effort de classification, ces auteurs ont réussi à regrouper des rhumatismes considérés comme très différents les uns des autres en remarquant les points communs de ces maladies. Depuis cette date, cette présentation a largement été confirmée par le progrès des connaissances. Le concept de spondylarthropathies séronégatives se définit comme un ensemble de rhumatismes touchant indifféremment, et éventuellement simultanément, le rachis et les articulations périphériques, mais avec des caractères qui permettent de les différencier point par point des atteintes articulaires rencontrées dans d'autres rhumatismes de l'espèce humaine. A côté d'autres entités, on retrouve les rhumatismes associés aux maladies inflammatoires de l'intestin. Environ 10 % des patients affectés de maladie inflammatoire de l'intestin peuvent présenter des manifestations inflammatoires ostéo-articulaires.

 

La spécificité du concept de Moll & Wright repose sur une notion de terrain favorisant commun, une atteinte très spécifique inflammatoire touchant les insertions des tendons et ligaments à l'os, l'enthèse, et une anomalie dans la reconnaissance défensive contre les bactéries.

 

Le terrain

Les SASN se rencontrent plus chez l'homme jeune que chez la femme. Surtout, on retrouve pour la majorité d'entre eux une notion d'héritabilité. Dans près de 2 cas sur 3, on retrouve dans la famille soit le même rhumatisme, soit un rhumatisme appartenant aux SASN, soit une maladie digestive inflammatoire, soit une maladie cutanée : le psoriasis. Ce terrain génétique est parfois authentifié biologiquement par la découverte d'un groupe tissulaire préférentiel comme le B27 ou les groupes B13-B17 en fonction de l'entité rhumatismale rencontrée. Dans les maladies inflammatoires digestives, le fait de porter ces gènes apporterait une note de gravité à l'atteinte rhumatismale.

 

La lésion élémentaire : l'enthésite

L'atteinte inflammatoire des SASN se situe au départ au niveau des enthèses qui sont les zones de jonctions entre l'os et les structures qui s'y attachent (tendons, capsules articulaires, ligaments). Cette inflammation a des caractéristiques spécifiques :

  • Après une période de destruction, on assiste en général à une phase de reconstruction avec ossification des structures juxta-osseuses qui conduit à un caractère clinique très spécifique de ces rhumatismes : la rigidité. Cette lésion élémentaire permet de regrouper sous une même origine, les lésions rachidiennes par ossification seconde des ligaments rachidiens et du bassin, l'aspect de doigt en saucisse surtout vu dans le rhumatisme psoriasique et qui correspond à l'inflammation de l'enthèse phalange-capsule articulaire. Elle explique aussi la fréquence de tendinites inflammatoires particulièrement handicapantes que l'on peut rencontrer.
  • Elle répond très bien aux anti-inflammatoires non stéroïdiens qui sont malheureusement souvent difficiles à prescrire chez des malades affectés de maladie de Crohn ou de RCH sauf peut-être la nouvelle génération de ceux là, les coxibs.



Le déterminisme bactérien

 

Il ne s'agit pas d'une invasion articulaire comme on peut la voir dans les arthrites à microbes classiques, mais bien d'une réaction pathologique au contact de certains germes le plus souvent par voie digestive ou uro-génitale. Cette notion a été démontrée entre autres, par le caractère épidémique des poussées articulaires et par la plus grande sévérité des spondylarthrites ankylosantes dans les pays à faible niveau de vie et à haut contage bactérien. Les progrès récents ont permis de mieux comprendre le processus étiopathogénique de ces maladies.

 

1. Les rats transgéniques pour le HLA B27 humain font dans les premiers mois de leur vie une affection grave qui regroupe toutes les manifestations SASN rencontrées chez l'homme : arthrites asymétriques, psoriasis, atteinte rachidienne et entérites inflammatoires. Si ces rats sont élevés dans des conditions stériles (c'est-à-dire des conditions où en particulier leur intestin n'est pas colonisé par une flore bactérienne), ils ne présentent aucune manifestation de la maladie. S'ils sont exposés à un environnement normal, ils déclenchent la maladie, démontrant bien que le contact (naturel) avec la flore bactérienne est responsable chez eux du déclenchement des signes de la maladie.

 

2. Les techniques de biologie moléculaire ont permis de trouver de l'ADN bactérien dans la synoviale des articulations touchées alors qu'aucun germe complet n'est retrouvé. Il n'y a pas aujourd'hui d'explication claire de ces résultats encore controversés par certains.

 

Cependant, ces résultats appuient l'hypothèse selon laquelle, les patients affectés de SASN réagissent pathologiquement au contact le plus souvent digestif d'un germe pathogène. Leurs caractéristiques génétiques et en particulier la présence du B27 autoriseraient cette réponse immune anormale. Ces données n'ont pas qu'un intérêt scientifique puisqu'elles ont servi de base aux traitements antibiotiques et à l'usage de la Salazopyrine® dans les atteintes rhumatismales.

 

 

 

Le concept de fibromyalgie

 

La fibromyalgie est une maladie qui se caractérise par l'apparition de douleurs diffuses articulaires mais aussi musculaires. Ces douleurs apparaissent le plus souvent progressivement. Elles sont invalidantes par leur intensité, leur diffusion et leur possible horaire nocturne. Elles sont souvent associées à d'autres manifestations comme des insomnies ou des troubles digestifs. La conséquence de cette gêne peut être importante et source d'une inquiétude légitime pour le malade qui va alors consulter.

 

A l'examen, le médecin ne trouve aucune anomalie patente et les examens demandés à la recherche d'une maladie sont négatifs, sauf bien sûr quand la fibromyalgie se surajoute comme ici à une maladie inflammatoire digestive. Toute la difficulté alors sera de séparer une réelle atteinte organique qui va nécessiter un traitement spécifique des manifestations fibromyalgiques, qui elles, doivent être traitées en fait comme une forme particulière de dépression.

 

Il y a en effet deux manières d'évoquer cette maladie : une description qui fait appel à nos connaissances récentes sur les mécanismes de la douleur et une description psychanalytique qui essaye d'expliquer le pourquoi de la maladie dans une optique thérapeutique. Comme nous allons le voir ces deux descriptions se rejoignent assez bien.

 

 

La vision neurophysiologique :

 

La fibromyalgie est la conséquence d'un dysfonctionnement des circuits de la douleur. La douleur est le résultat d'une interaction entre deux circuits qui informent le cerveau sur notre relation avec l'extérieur. Très schématiquement, un premier circuit, véhiculé par des fibres nerveuses à condition lente communique au cerveau une information d'alerte lorsqu'il y a contact avec l'extérieur. Dans ce mode, tout se passe comme si toutes les communications tactiles étaient intégrées comme dangereuses et donc douloureuses dans notre mode de perception. Dans une vision finaliste, on peut écrire que ce premier circuit représente le moyen de nous préserver de l'extérieur.

 

C'est le seul existant chez les animaux inférieurs où sa fonction est d'alerter et de permettre la fuite. Chez les êtres supérieurs, un deuxième système élaboré se surajoute au premier. Par différentes voies, il véhicule à partir du même contact périphérique tactile, une information beaucoup plus précise qui, arrivée au niveau du centre de la douleur va moduler (c'est-à-dire le plus souvent freiner) l'information envoyée par le premier système. C'est ce contrôle qui nous permet de différencier une caresse d'une sensation désagréable. Ce deuxième système est aussi en connexion avec de nombreux centres du cerveau comme le centre de la perception spatiale, de l'intégration des informations visuelles ou auditives. Il est en fait sous le contrôle étroit de tout ce qui constitue notre état moral à un moment donné. Le plus souvent ces influx ont une fonction frénatrice. Ainsi, pour une même stimulation périphérique, le vécu central sera différent en fonction de notre état "psychologique". Ainsi, en cas de "mal-être", l'influence centrale aura tendance à freiner le circuit élaboré et à donner à l'individu une perception de la stimulation plus "douloureuse" puisque ce dernier n'exercera plus de modulation sur le circuit primitif. Dans cette conception, la fibromyalgie est le résultat d'une freination excessive du circuit élaboré. La moindre perception sera alors vécue comme douloureuse.

 

 

La vision neuropsychiatrique :

 

La fibromyalgie est une forme particulière de dépression. La dépression est reconnue comme une réponse salutaire de notre intellect à une agression psychique sévère. Dans la conception psychiatrique, nous présentons une intégrité psychique originale de la même manière que nous avons un corps organique unique qui fait de chacun d'entre nous un être qui n'existera qu'une fois. Cette personnalité, ce noyau psychologique se forgent au gré des expériences que nous traversons au cours de notre enfance et se forment de l'agrégation progressive de toutes ces expériences. Sa désagrégation conduit à la perte de notre structure psychique, un peu comme un accident, qui déchirerait notre corps, conduirait à la mort. Les agressions psychiques (le décès d'un être cher, les mauvaises nouvelles, l'injustice, etc.) que nous subissons de l'environnement sont des accès d'énergies déstabilisatrices qui vont avoir pour effet d'ébranler notre noyau psychologique (ou "moi" psychanalytique). Nous évitons ce risque de déstructuration en refoulant cette énergie néfaste vers l'extérieur. Ce refoulement se matérialise par les signes de la dépression que nous connaissons : pleurs, tentative de suicide, agressivité envers les autres etc.. Au moyen de ces démonstrations, nous évacuons cette énergie néfaste vers les autres. Au total, la dépression apparaît ici comme un moyen salutaire de préserver notre intégrité psychique. Dans le processus fibromyalgique, le sujet n'a pas la capacité d'exprimer cette énergie par ces moyens classiques. Son psychisme arrive mal à réaliser cette opération complexe de transformation d'énergie en une série de signes très différents. Le sujet va tout de même réussir à expulser cette énergie par d'autres voies.

 

En particulier, cette énergie va se dissiper en freinant de manière majeure le circuit modulateur de la douleur que nous avons déjà présenté. Le résultat net sera l'apparition de douleurs diffuses puisque le premier système archaïque n'est plus correctement freiné. Mais en exprimant des douleurs diffuses, le sujet éliminera cette énergie nuisible. La difficulté d'expulser l'énergie néfaste par les moyens classiques de la dépression qui caractérise le fibromyalgique s'associe à une personnalité particulière. Il s'agit souvent d'individus avec une intelligence déductive. Ils excellent dans les professions comme la comptabilité, l'enseignement des sciences exactes. Ils peuvent manquer de fantaisie et présenter un caractère rigide.

 

Pour eux une cause a toujours le même effet. Ce sont des "cartésiens".

 

L'avantage de ces deux conceptions est qu'il ouvre des perspectives de traitement. En effet, l'usage de produits qui stimuleront efficacement le circuit modulateur sera efficace pour atténuer les douleurs. De même, les médicaments anti-dépresseurs rendront des services en diminuant l'effet aigu freinateur de l'énergie néfaste sur le centre de la douleur.

 

Dans le même cadre, l'analyse par le patient de l'origine souvent méconnue de son état dépressif représentera un moyen efficace de traitement, voire de guérison.

 

Cependant, du fait de sa personnalité, le fibromyalgique aura du mal à admettre que l'ensemble de ses douleurs est en fait le résultat d'une dépression. Ces patients sont difficiles à soigner et risquent d'aller de médecin en médecin à la recherche d'une maladie qui expliquerait leur douleur.

 

 

Conclusions

La survenue de douleurs articulaires ou musculaires pendant (et parfois avant) une maladie inflammatoire de l'intestin pose un réel problème au médecin. Il ne pourra pas trop s'appuyer sur l'absence d'inflammation que l'on rencontre systématiquement dans la fibromyalgie puisque dans le cas des maladies inflammatoires de l'intestin, il y a toujours de l'inflammation mais la fibromyalgie peut s'ajouter à la maladie intestinale. Il devra s'attacher à rechercher les autres signes de spondylarthropathie avant de conclure à une fibromyalgie. C'est là que le médecin spécialiste doit redoubler d'attention car la confusion entre les deux maladies peut avoir des conséquences graves par exemple, par la prescription de traitements inadéquats dans un sens comme dans l'autre.

En conclusion, la douleur articulaire ou musculaire est le signe d'appel de ces deux entités que l'on peut rencontrer dans les maladies inflammatoires de l'intestin, mais il convient de l'analyser avec circonspection avant d'en tirer des conclusions vis-à-vis d'un diagnostic ou d'un traitement.

 

Lettre de l'afa n°23 - Juin 2004





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