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par décret du 14 août 1996 J.O du 22 août 1996


2004

(2004/12) Contraception et grossesse dans les MICI


Pr Philippe Marteau,
Service de Gastro-Entérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

 

 

La recto-colite hémorragique et la maladie de Crohn débutent souvent à un âge très jeune. Aussi, les questions concernant la contraception, la fertilité, la grossesse et l'accouchement sont-elles incontournables. Il faut d'ailleurs savoir les aborder dès les premières consultations afin d'éviter toute inquiétude non ou peu justifiée.

 

Quelques travaux ont suggéré que la pilule contraceptive, surtout quand elle est fortement dosée, puisse très légèrement augmenter le risque de maladie de Crohn. Néanmoins, il est établi que les femmes, atteintes de cette maladie, n'ont pas plus de poussée quand elles reçoivent une contraception orale que quand elles n'en reçoivent pas. Aucune règle de prescription particulière des contraceptifs oraux ne s'impose en cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI). Il faut néanmoins, bien entendu, suivre les règles habituelles et le suivi sérieux car la pilule est une prescription médicale individuelle. L'association tabac + pilule est mauvaise tout particulièrement pour les vaisseaux et le tabac aggrave la maladie de Crohn.

 

La fertilité dans les MICI est, dans la majorité des cas, strictement normale. Néanmoins, il a été reconnu qu'elle pouvait être diminuée dans 2 circonstances : après anastomose iléo-anale (essentiellement en cas de recto-colite hémorragique) et après chirurgie de la maladie de Crohn ou en cas de maladie de Crohn active. Même si la stérilité est loin d'être constante dans ces cas, elle est plus fréquente que dans la population générale. Elle est en général due à des rétrécissements ou une inflammation des trompes de Fallope par lesquelles doivent transiter les spermatozoïdes pour aller féconder les ovules. A ce jour, cette découverte assez récente fait prendre en compte un désir de grossesse ultérieure en cas de colectomie pour recto-colite hémorragique et doit stimuler les chercheurs pour tenter de prévenir cette complication.

 
Globalement, les MICI ont très peu d'effet sur la grossesse et en moyenne, le nombre de bébés en bonne santé, le nombre de bébés souffrant d'anomalies congénitales, le nombre d'avortements spontanés (fausses couches) et le nombre d'enfants morts-nés n'est pas plus élevé au cours des MICI que dans la population générale. Néanmoins, il est bien établi que le risque d'accouchement prématuré est augmenté (environ multiplié par 3 c'est-à-dire d'environ 10 % dans les MICI). Ceci nécessite d'être prudent sur tous les autres facteurs qui pourraient intervenir tels qu'une activité excessive, une poussée de la maladie, des transports… tout particulièrement au 3e trimestre. Il a été établi de manière assez ancienne que si la MICI était en poussée au moment de la conception, obtenir une rémission pendant la grossesse était souvent relativement difficile. Au contraire, quand la MICI est inactive au moment de la conception, le risque de survenue d'une poussée pendant la grossesse ou après l'accouchement n'est pas différent du risque chez une femme non enceinte. Il est usuel pour les médecins de conseiller d'éviter de démarrer une grossesse en période d'activité nette de la maladie. Néanmoins, ces données mériteraient d'être confortées et surtout affinées.Un facteur intervenant certainement dans le changement d'évolution des MICI au cours de la grossesse est la fréquence de l'arrêt du tabac, ce qui s’avère bénéfique dans la maladie de Crohn.

 

Traiter une poussée de MICI ou prévenir sa rechute au cours de la grossesse est tout à fait possible et, en pratique, seuls 3 médicaments sont strictement contre-indiqués : le Thalidomide®, le Méthotrexate® et (bien que les données soient moins alarmantes pour ce dernier médicament) la Ciprofloxacine®. Les autres médicaments peuvent être prescrits. Une prescription médicale bien pensée, ainsi qu'un suivi sont néanmoins, bien entendu, très importants. Il est utile et important de prendre des vitamines de type folates en prévision et pendant une grossesse en cas de prise de Salazopyrine®. La dose de 5-ASA ne doit habituellement pas dépasser 3 g/j. La cortisone et ses dérivés peuvent être prescrits, néanmoins, il convient de bien surveiller avec notamment recherche d'une hypertension artérielle et/ou d'une intolérance au glucose. Dans les études réalisées jusqu'ici, l'azathioprine (Imurel®) n'a pas augmenté les risques pour les enfants. Néanmoins, la nature de ce médicament invite à la prudence et à discuter au cas par cas de sa poursuite ou non en cas de grossesse (ce qui est souvent nécessaire pour contrôler l'activité de la maladie inflammatoire).

 

Les médicaments passant régulièrement dans le lait maternel, il est souvent conseillé par les gynécologues et/ou les pédiatres de ne pas entreprendre d'allaitement maternel en cas de prise médicamenteuse. Si ceci est formel pour les immunosuppresseurs et la Ciprofloxacine®, cela l'est beaucoup moins pour les corticoïdes et les aminosalicylés avec lesquels certains médecins autorisent un allaitement maternel.

 

Les explorations des MICI chez la femme enceinte doivent, bien entendu, être restreintes au maximum et ne comprendre que des examens utiles aux décisions thérapeutiques. Les examens radiographiques sont contre-indiqués particulièrement entre la 10ème et la 17ème semaine de grossesse mais peuvent dans certaines conditions être réalisés notamment en fin de grossesse. L'échographie, l'IRM et les endoscopies sont possibles.

L'accouchement se fait dans la majorité des cas de la même manière que chez les femmes non atteintes de MICI. L'épisiotomie peut être délicate chez les patientes atteintes de maladie de Crohn avec un risque de fistule vaginale. De même, la présence de lésions ano-périnéales actives de maladie de Crohn au moment de l'accouchement est une indication à un accouchement par césarienne. Une césarienne n'est néanmoins pas indispensable et ne diminue pas le risque de rechute si les lésions ano-périnéales sont anciennes et calmes au moment de l'accouchement. Après anastomose iléo-anale, l'accouchement par les voies naturelles est possible mais doit être évité si le périnée manque de souplesse et/ou le bébé est très gros. C'est à l'obstétricien de décider au cas par cas.

 

En résumé, si la fertilité et les grossesses sont habituellement chez les femmes atteintes de MICI similaires à ce qui est observé dans la population générale, il faut savoir que l'activité de la maladie juste avant et pendant la grossesse est un facteur important à prendre en compte et qu'il faut si possible éviter de démarrer une grossesse lors d'une poussée de la MICI. Les échanges entre le gastro-entérologue et le gynéco-obstétricien sont très importants pour assurer une meilleure qualité des soins et tenir compte des spécificités de la grossesse. Le risque de prématurité est augmenté et peut aller jusqu'à 10 %. Beaucoup de situations particulières, par exemple concernant des prises médicamenteuses, nécessitent néanmoins d'affiner nos connaissances et imposent une recherche. Ce sont les malades eux-mêmes et leurs familles qui permettront demain aux soignants de répondre de manière plus précise à leurs questions.

 

Lettre de l'afa n°24 - Décembre 2004





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