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2005

(2005/09) Manifestations ostéo-articulaires des MICI chez l'adulte


Pr Claude Matuchansky
Hépato-Gastroentérologie et assistance nutritive, Hôpital Lariboisière, Paris.

 

 

Avec une prévalence globale moyenne de 15-20 % (extrêmes de 3,7 à 39 %) [1-3], les signes ostéo-articulaires sont la manifestation extra-digestive la plus fréquente des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) chez l'adulte.

Ils peuvent s'exprimer par des arthropathies (rhumatisme entéropathique ou entéro-arthrites), des ostéopathies métaboliques, ou diverses autres manifestations plus rares. Dans cette mise au point, nous nous limiterons aux arthropathies ; les manifestations osseuses seront décrites dans le prochain numéro de la revue Crohn - RCH.

 

 

Les arthropathies font partie du groupe des spondylarthropathies (SPA) inflammatoires séronégatives

 

Ce groupe comprend notamment le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, la spondylarthrite ankylosante (SA) idiopathique (pelvispondylite rhumatismale), les SPA inclassées [1, 4]. Les arthropathies, qui sont la plus fréquente des manifestations rhumatologiques des MICI [1,2], s'expriment par 2 principaux tableaux :

  • les arthrites (synovites) périphériques ;
  • le rhumatisme axial, qui inclut les sacro-iliites avec ou sans spondylite, et qui est similaire à la SA idiopathique [1, 5-7].

La distinction entre ces deux tableaux n'est qu'un schéma commode, de nombreux patients avec atteinte axiale ayant des signes périphériques. Un exemple de la fréquence et de l'expression clinique du rhumatisme entéropathique est illustré dans le tableau 1, à partir d'une série de 1459 patients [8] porteurs d'une MICI. Il peut comporter d'autres signes, notamment périarticulaires (enthésopathies, tendinites).

 

Tableau 1. Arthropathies au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : fréquence des modes d'expression clinique
[d'après Orchard et al [8] : 1459 patients]

Type de l'arthropathie

Recto-colite hémorragique
(RCH - 976 patients)

Maladie de Crohn
(MC - 483 patients)

RCH + Crohn
(1459 patients)

Arthrites périphériques a

6 %

10 %

7,4 %

Arthralgies b

5,3 %

13 %

7,8 %

Spondylarthrite
ankylosante c

0,9 %

1,2 %

1 %

Douleurs vertébrales de
type inflammatoire d

3,5 %

8,7 %

5,2 %

Total

15,7 %

32,9 %

21,4 %

a. avec signes cliniques objectifs d'inflammation articulaire

b. sans signes cliniques objectifs d'inflammation articulaire

c. selon les critères diagnostiques de New-York modifiés en 1984 [24]

d. sans les critères de la spondylarthrite ankylosante [24], mais s'intégrant dans ceux du cadre plus vaste des spondylarthropathies [4]

 

 

Les arthrites périphériques s'expriment par des arthralgies avec gonflement articulaire

 

L'atteinte est mono- ou pauci-articulaire (surtout genoux et chevilles), asymétrique, aiguë et transitoire, migratrice. Depuis 1998 [8], il est convenu de classer les arthrites périphériques en 2 types, pauci-articulaires et polyarticulaires, dont les principales caractéristiques sont dans le tableau 2. Typiquement, elles ne sont ni déformantes ni érosives.

 

Cependant, il peut exister, surtout dans le type 1, une enthésite, inflammation de l'attache osseuse juxta-articulaire des ligaments, tendons et capsule articulaire, et stigmate anatomique des spondylarthrites [6]. Ainsi, certaines mono-arthrites de type 1, associées à une tendinite du pied (tendon d'Achille, fascia plantaire) ou du genou, sont en fait l'expression d'une SPA, ce qui s'accorde avec la plus grande fréquence de l'HLA-B27 dans ce type 1. D'aucuns considèrent l'enthésite comme la lésion primaire essentielle des SPA, à l'échelon axial (pelvi-vertébral) mais aussi articulaire périphérique [6,9].

 

Les arthralgies périphériques sont peu souvent recensées, sauf dans la grande série d'Oxford [8] : elles sont plus fréquentes dans la MC que dans la RCH (tableau 2).

 

 

 

*Fréquence et relation chronologique des arthrites périphériques avec la MICI

Elles surviennent dans 2,5 à 16 % des cas de MICI et, selon une récente étude prospective (654 patients) [10], plus souvent dans la MC (14 %) que dans la RCH (11 %). Dans la MC, elles sont plus fréquentes en cas d'atteinte colique (16 %) que d'atteinte du grêle (4 %) ou iléo-colique (3,6 %) [1]. Elles apparaissent surtout après (75 à 80 % des cas) le diagnostic de MICI, rarement avant (10 %) ou lors (15 %) du diagnostic. Les arthrites de type 1 accompagnent les poussées digestives. La procto-colectomie totale pour RCH induit la rémission des arthrites périphériques ; après anastomose iléo-anale avec poche, survient rarement une polyarthrite aiguë symétrique avec atteinte axiale [11], à interpréter comme une arthrite réactionnelle similaire à celles observées après court-circuit jéjuno-iléal [1]. Dans la MC colique, la colectomie, notamment partielle, a un effet moins net sur les arthrites périphériques [1].

 

Rhumatisme axial : les différents tableaux cliniques

Le rhumatisme axial se traduit soit :

  • par une SA identique à une SA idiopathique ;
  • par une sacro-iliite isolée asymptomatique et plus souvent asymétrique que dans la SA idiopathique [6] ;
  • par d'autres signes du large spectre clinique des spondylarthropathies : douleurs vertébrales de type inflammatoire, synovites périphériques, dactylites et/ou enthésopathies [4].

Globalement, une SA ou une sacro-iliite uni- ou bilatérale isolée est observée dans 18 % des MICI en moyenne [12], plus souvent dans la MC (5 % à 22 %) que dans la RCH (2 % à 6 %) sauf dans une récente cohorte européenne (5,1 % dans la RCH, 2 % dans la MC) [12]]. La SA proprement dite touche, à elle seule, 3 à 12 % des MICI (2,6 % des RCH et 6 % des MC) [13], mais les sacro-iliites uni- ou bilatérales de découverte radiologique sont beaucoup plus fréquentes (11 % à 25-35 % des MICI, selon la technique de détection-radiologie standard, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique) [2, 13-15] (figures 2-3).

 

Cliniquement, la SA se traduit par des douleurs rachidiennes, thoraciques et/ou fessières de rythme inflammatoire, et par des signes d'ankylose progressive allant de l'étage lombaire vers le rachis cervical avec réduction de l'ampliation thoracique ; dans 40-50 % des cas de SA, existent des signes d'arthrites périphériques [8] ; l'antigène HLA-B27 est présent dans 50-70 % des cas [1].


*Relation chronologique des signes axiaux et des signes intestinaux

L'évolution de la MICI et le déclenchement de l'atteinte axiale sont indépendants, les signes axiaux précédant souvent la maladie intestinale de plusieurs années (2 à 9 ans) [16]. L'étendue, la localisation de la MICI, ou des complications telles que sténoses ou fistules digestives n'affectent pas l'évolution de la spondylite, ni de la sacro-iliite [1]. La durée d'évolution de la MICI a [2] ou n'a pas [1] d'influence sur la fréquence d'une sacro-iliite.

 


Relations physiopathologiques des arthropathies et de la MICI

En raison de son indépendance d'installation et d'évolution, le rhumatisme axial ne serait pas, pour certains, une manifestation des MICI, mais une maladie associée [6]. Globalement, 50 à 70 % des patients ayant une SA associée à une MICI portent l'allèle HLA-B27 [1] (66 % dans la SA de la RCH ; 53 % dans celle de la MC) [6] ; ces pourcentages, bien supérieurs à ceux de la population générale (9 % en moyenne) et des MICI sans arthropathies (5 %) [1], sont néanmoins inférieurs à celui (90 %) des SA idiopathiques [6]. Une spondylite est plus souvent associée à la présence d'HLA-B27 qu'une sacro-iliite isolée [14]. Chez des patients ayant une SPA sans signes digestifs d'appel, et une inflammation iléale et/ou colique (sans lésions endoscopiques) sur des biopsies systématiques, les arthrites périphériques évoluent parallèlement à l'activité histologique de l'inflammation intestinale ; 6,5 % d'entre eux développeront finalement une MICI avérée [1, 16-18].

 

Les arthrites périphériques de type 1, contrairement à celles de type 2, peuvent être associées à HLA-B27 (26 % [1]. Ces 2 types diffèrent aussi par la fréquence des allèles HLA-B35 et DRB1*0103, élevée dans le type 1, et celle d'HLA-B44 élevée dans le type 2 (tableau 2), ce qui suggère une différence immunogénétique et étiologique [1].

 


Ce concept implique un mécanisme principal, la recirculation de cellules T mémorisées, spécifiques d'antigènes notamment bactériens et a été conforté par des modèles expérimentaux de colite (rats transgéniques pour HLA-B27 déclenchant ou ne déclenchant pas d'inflammation intestinale ou articulaire selon qu'ils sont élevés en milieu conventionnel ou axénique), et par l'observation d'arthrites périphériques au cours de pullulations microbiennes avec stase telles que les court-circuits jéjuno-iléaux [1]. Le rôle de complexes immuns circulants (notamment bactériens et à IgA) a été évoqué, mais ils n'ont pas été trouvés dans la synoviale inflammatoire. L'augmentation de la perméabilité intestinale dans les MICI joue certainement un rôle central, en permettant une accession plus directe des antigènes bactériens aux cellules dendritiques, premières cellules immunes à reconnaître les antigènes luminaux.

 

Tableau 2 : Classification des arthrites périphériques des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
d'après Orchard et al [8] (1459 patients : 976 avec RCH, 483 avec MC), Orchard et al [25] et la revue générale de Holden et al [1]

Type 1 :
Arthrites périphériques pauci-articulaires

Type 2 :
Arthrites périphériques poly-articulaires

4,4 % des MICI

3 % des MICI

< 5 articulations

<5 articulations

Atteinte asymétrique plutôt des grosses articulations des MI (genoux et chevilles surtout, plus rarement coudes et poignets)

Atteinte symétrique de petites articulations (MP, IPP, puis poignets, coudes, genoux et chevilles)

Poussées aiguës, auto-limitées
(durée < 10 semaines)

Durée prolongée
(mois à années)

Poussées contemporaines
des poussées digestives

Chronologie indépendante
des poussées digestives

Association fréquente aux autres manifestations extra-digestives, notamment érythème noueux et uvéite

Association à uvéite mais pas aux autres manifestations extra-digestives

Fréquence dans :
Crohn : 6 %
RCH : 3,6 %

Fréquence dans :
Crohn : 4 %
RCH : 2,5 %

HLA-B27 : 26 % a
HLA-B35 : 33 % a
HLA-B44 : 12 %

HLA-B27 : 4 %
HLA-B35 : 7 %
HLA-B44 : 62 %

a. p<0,05 versus population générale

b. IPP : interphalangiennes proximales

c. MI : membres inférieurs
d. MCP : métacarpophalangiennes

 

 

 

Le rôle d'HLA-B27 dans cette relation n'est pas complètement élucidé

 

Cependant, on sait que le rôle premier des molécules HLA de classe I, comme HLA-B27, est de fixer des peptides issus de la protéolyse intracellulaire et de les présenter à la surface des cellules présentatrices d'antigènes aux cellules T-CD8 cytotoxiques. Ainsi, l'autoréactivité de ces dernières serait-elle issue de la présentation par HLA-B27 d'un autopeptide arthritogène, peut-être dérivé de l'articulation et du cartilage de l'enthèse ; ce processus pourrait impliquer une réactivité croisée avec des peptides d'origine bactérienne, hypothèse s'accordant avec la présence, dans les cas de SA, d'HLA-B27 de sous-types différents (il existe 25 sous-types sur la base de l'homologie de séquences nucléotidiques, codant pour 23 protéines différentes, d'HLA-B27*01 à B27*23) qui reflèteraient eux-mêmes des différences de spécificité, notamment bactérienne, des liaisons peptidiques [19]. Ainsi, une homologie de séquence en 6 acides aminés a-t-elle trouvée entre la nitrogénase de Klebsiella pneumoniae et des résidus d'HLA-B27*05, avec réactivité croisée d'anticorps.

Il est possible aussi que les peptides dérivés d'HLA-B27 lui-même soient arthritogènes à la suite de leur présentation aux T-CD8 cytotoxiques, voire qu'HLA-B27 ait d'autres propriétés biologiques (pro-inflammatoires), non liées à la présentation d'antigènes [19].

L'identification de polymorphismes du gène NOD2 (CARD15) dans la MC, et le rôle, dans l'immunité innée, de CARD15 (reconnaissance de tous les peptidoglycanes intracellulaires issus des bactéries Gram+ et Gram-, rôle dans l'activation de NF-?B en réponse aux lipolysaccharides bactériens) confortent l'idée d'un lien entre inflammations intestinale et articulaire : néanmoins, et bien que dans un récent travail des mutations sur CARD15 aient été significativement plus fréquentes (78 %) en cas de sacro-iliite associée qu'en son absence (48 %) [14], aucun rôle précis de CARD15 n'a pu être affirmé, dans un autre travail, dans les arthropathies des MICI ni dans les SA idiopathiques [20].

Pour ce qui est des effecteurs immunologiques (cytokines), la réponse Th1 est altérée (TNF?, IL12, IFN?, IL6, IL1), au cours des arthropathies entéropathiques, selon un profil pro-inflammatoire associé in fine à une diminution de la défense cellulaire T vis-à-vis des bactéries [14, 19].

 

 

Traitement des arthropathies associées aux MICI

 

  • Dans les SPA avec atteinte axiale (SA), la plupart des patients répondent aux AINS, dont la prescription doit être vigilante en raison de leur toxicité digestive, gastro-duodénale et intestinale (poussées de MICI, ulcérations coliques et du grêle) [1] ; la physiothérapie et les mesures orthopédiques ont une place importante. Dans les SA idiopathiques rebelles aux anti-inflammatoires, l'infliximab est très efficace sur les signes axiaux et périphériques [21] ; dans les MICI, il peut donc trouver une indication articulaire parallèlement à celle de l'entéropathie si celle-ci est sévère et réfractaire [22].
  • Les arthrites périphériques peuvent répondre à la sulfasalazine dans la RCH, mais une corticothérapie s'avère in fine souvent nécessaire : celle-ci pourra être locale, si l'atteinte est pauci- ou surtout mono-articulaire et si la maladie intestinale n'impose pas une corticothérapie générale. Si l'atteinte est polyarticulaire, la corticothérapie générale est nécessaire, en s'efforçant d'arriver rapidement, après la dose d'attaque, à une dose d'entretien minimale (10 mg/j de prednisone) si l'entéropathie le permet ; de toute façon, cette dose est celle à ne pas dépasser lorsque le contrôle du rhumatisme impose l'addition de corticoïdes à des AINS [23].
  • Dans la MC, la sulfasalazine est dans l'ensemble peu efficace sur l'atteinte digestive ; sa place dans les arthropathies est très limitée sinon nulle, même si peuvent être notés quelques cas d'arthrites périphériques lui ayant bien répondu lors de MC peu sévères. Dans les arthrites périphériques accompagnant les poussées moyennes ou sévères de MC, la corticothérapie générale est très souvent efficace ; il en est de même de l'infliximab, lorsqu'il est indiqué par le caractère réfractaire de l'entéropathie.
  • Les immunosuppresseurs, efficaces dans la prévention des poussées intestinales de MICI, notamment de MC, peuvent simultanément prévenir celles des arthrites périphériques de type 1.

 

 

Crohn - RCH n° 21 - Septembre 2005
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma

 

 


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