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2006

(2006/10) Nutrition et MICI : données actuelles


Pr Xavier Hébuterne

Service d'hépatogastroentérologie et nutrition clinique – CHU de Nice

 

Propos recueillis par A. le Masne

 

 

Nutrition entérale ou parentérale, renutrition périopératoire, mais aussi conseils d'alimentation au quotidien font partie intégrante de la prise en charge globale des patients atteints de MICI. Le professeur Xavier Hébuterne (service d'hépatogastroentérologie et nutrition clinique – CHU de Nice) nous apporte des pistes pratiques de mise en oeuvre de ces techniques.

 

 

Crohn & RCH : Les théories physiopathologiques communément admises pour expliquer la genèse des mici laissent-elles une place pour un hypothétique agent alimentaire qui serait responsable du déclenchement de la réaction inflammatoire à l'origine de la maladie?

 

Pr X. Hébuterne : On considère actuellement que les MICI sont dues à une rupture de tolérance entre un individu à risque et sa flore intestinale, induisant un dysfonctionnement de l'apoptose des cellules inflammatoires activées et une inflammation chronique. L'hypothèse est donc celle de l'intervention, sur un terrain prédisposé (vraisemblablement génétiquement), de facteurs environnementaux.

Ceux-ci sont multiples, les plus reconnus étant les infections bactériennes, le tabac et, probablement, le stress, mais il est difficile de concevoir que des facteurs alimentaires n'aient pas un rôle dans des maladies qui touchent si spécifiquement le tube digestif ou l'un de ses segments. Nous ne disposons malheureusement pas à l'heure actuelle d'études épidémiologiques suffisamment précises pour bien étayer cette hypothèse, car les travaux sur l'alimentation sont extrêmement complexes en raison de l'intrication de multiples agents. Quelques données sont néanmoins disponibles, comme celles publiées par Shoda et coll. montrant que l'émergence de la maladie de Crohn (MC) au Japon est associée à une diminution de la consommation de poisson [1]. Chez l'enfant, le registre EPIMAD a également ouvert certaines pistes puisqu'une étude, présentée aux Journées francophones de pathologie digestive en 2004 par S. Baron et coll. [2], suggère que l'allaitement maternel augmenterait le risque de maladie de Crohn (OR = 2,5 [1,5–4,2]) alors que la consommation d'eau du robinet exercerait un effet protecteur (OR = 0,5 [0,3–0,8]). Beaucoup reste à faire avant de pouvoir arriver à des conclusions pratiques pour nos patients...

 

 

Crohn & RCH : La nutrition entérale a longtemps eu une place de choix pour le contrôle des poussées de MC, notamment chez l'enfant afin d'éviter le recours aux corticoïdes et leurs conséquences sur la croissance. Qu'en est-il aujourd'hui, à l'ère de l'introduction précoce des immunosuppresseurs et des traitements biologiques?

 

Pr X. Hébuterne : La nutrition entérale garde toujours largement sa place dans le traitement de la MC en pédiatrie, représentant une alternative à la corticothérapie. Elle est, pour certains, le traitement de première intention des poussées sévères. En effet, chez l'enfant, elle est aussi efficace que le traitement par corticoïdes [3] et permet d'en éviter les complications, notamment en termes de croissance.

Chez l'adulte, bien que moins efficace que la corticothérapie [4], la nutrition entérale peut aussi représenter une alternative thérapeutique pour les poussées d'intensité moyenne à sévère. Elle est à discuter avec les patients qui souhaitent éviter les effets indésirables de la corticothérapie, en particulier en termes esthétiques ou de prise de poids, qui peuvent avoir des conséquences notables sur le plan social, professionnel ou psychologique. Lorsque les immunosuppresseurs ou les biothérapies sont indiqués, l'assistance nutritive a peu sa place dans un objectif thérapeutique. En revanche, elle peut tout à fait être proposée à visée nutritionnelle, pour corriger une dénutrition sévère. Le choix de la voie d'abord, entérale ou parentérale, dépend de l'état du tube digestif en sachant qu'il faut toujours privilégier la nutrition entérale. Seuls les malades qui ont une malabsorption sévère ou une sténose digestive responsable d'une occlusion intestinale chronique devront bénéficier d'une nutrition parentérale.

 

 

Crohn & RCH : Existe-t-il des données dans la littérature concernant l'effet des techniques d'assistance nutritionnelle sur la cicatrisation muqueuse endoscopique?

 

Pr X. Hébuterne : Bien que de plus en plus de travaux mettent en avant l'obtention d'une cicatrisation muqueuse endoscopique comme objectif thérapeutique dans les MICI, nous n'avons pas de données sur ce point concernant l'assistance nutritionnelle. S'il est possible d'imaginer un tel corollaire, il ne serait pas basé sur l'ancien concept de « mise au repos digestif » qui est aujourd'hui très discuté, mais plutôt sur des effets nutritionnels propres.

 

 

Crohn & RCH : Lorsqu'un malade dénutri doit subir une chirurgie de résection intestinale pour MICI, quels sont, selon vous, les paramètres cliniques et biologiques les plus pertinents pour parler de dénutrition? Par exemple, que proposer à un patient dont l'indice de masse corporelle est à 18 et l'albuminémie à 24 g/l?

 

 

Pr X. Hébuterne : Les critères de dénutrition essentiels à retenir sont simples et cliniques : perte de 2 % du poids en une semaine, ou de 5 % en un mois, ou de 10 % en 6 mois, et/ou indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 18,5.

L'albuminémie seule n'est pas un bon critère de dénutrition en cas de MICI chez un adulte jeune, car une hypoalbuminémie peut être en rapport avec le syndrome inflammatoire ou l'entéropathie exsudative.

En cas de dénutrition avérée avant chirurgie, les recommandations de la conférence de consensus sur la nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l'adulte (SFNEP, décembre 1994) s'appliquent [5]. Ces malades doivent bénéficier d'une renutrition préopératoire de 7 à 10 jours, dont l'objectif est de faire passer le patient du catabolisme à l'anabolisme. Il a été montré que quelques jours suffisent pour atteindre ce but.

 

 

Dans l'exemple choisi, l'IMC est à 18, il y a donc dénutrition. Si l'intervention n'a pas de caractère urgent, on peut proposer une renutrition pour une durée de 8 à 15 jours en préopératoire. L'utilisation de compléments nutritionnels oraux peut suffire pour augmenter significativement les apports énergétiques (30 à 35 kcal/kg/j) et protéiques (1,1 à 1,5 g/kg/j) ; en cas d'échec, une nutrition entérale cyclique nocturne par sonde nasogastrique est à mettre en place, sauf en cas d'occlusion intestinale chronique où la nutrition parentérale exclusive est la meilleure option en préopératoire.

 

 

Crohn & RCH : Toujours dans le contexte préopératoire, existe-t-il une indication (autre que la dénutrition)

 

Pr X. Hébuterne : En dehors de la prévention de la dénutrition, on s'intéresse beaucoup aujourd'hui au rôle des immunonutriments. Des compléments alimentaires enrichis en nucléotides, arginine et acides gras oméga-3 ont été étudiés en chirurgie digestive carcinologique majeure programmée, où leur administration dans les 5 à 7 jours préopératoires est associée à une réduction significative des infections postopératoires [7]. Il pourrait être intéressant de tester ce type de produits dans d'autres indications de chirurgie digestive lourde non carcinologique. L'assistance nutritionnelle concerne également tous les patients qui doivent être laissés à jeun avant l'intervention, pour prévenir la dénutrition et ses conséquences immunitaires qui peuvent apparaître dès 48 heures de jeûne.

 

 

Crohn & RCH : Savez-vous pourquoi il n'y a jamais eu d'étude de grande ampleur pour évaluer l'intérêt de la renutrition pré- opératoire spécifiquement au cours de la maladie de Crohn?

 

Pr X. Hébuterne : De tels travaux seraient d'autant plus intéressants que nos malades sont soumis à des traitements catabolisants, comme les corticoïdes, et sont donc à plus haut risque de complications postopératoires. Nous disposons de quelques données rétrospectives, telles celles publiées par l'équipe de Jacques Cosnes [8]. Le manque d'études prospectives de grande ampleur et spécifiques de la maladie de Crohn s'explique probablement par le moindre nombre de malades concernés, par rapport à – par exemple – la chirurgie carcinologique. Néanmoins, les résultats obtenus en cancérologie ne sont pas forcément applicables aux MICI (patients plus jeunes, influence des thérapeutiques, etc.) et des études prospectives spécifiques restent donc nécessaires.

 

 

Crohn & RCH : En dehors du contexte chirurgical, peut-on appliquer des mesures préventives de la dénutrition chez les patients atteints de MICI?

 

Pr X. Hébuterne : Le suivi par une diététicienne me paraît aujourd'hui essentiel pour la prise en charge des patients atteints de MICI. Nous devons encore oeuvrer pour que tous les malades puissent avoir accès à ce suivi, qui ne doit pas se cantonner à l'hôpital, mais se développer dans le cadre des réseaux. Outre la dénutrition proprement dite et la perte de masse musculaire, nos patients, même en rémission, sont en effet exposés à un risque important de carences en vitamines et oligoéléments (figure ci-dessus) [9]. Des conseils alimentaires simples et de bon sens suffisent souvent pour atteindre les objectifs nutritionnels de façon adaptée au mode de vie personnel du patient : concilier épargne digestive et consommation de fruits et légumes, apports protéiques, couverture des besoins énergétiques, etc.

 

 

Crohn & RCH : Quel est votre avis sur l'intérêt des probiotiques et des prébiotiques dans les MICI?

 

Pr X. Hébuterne : L'idée qu'une manipulation de la flore intestinale puisse être associée à un contrôle des poussées ou à leur prévention paraît tout à fait intéressante. Les données initialement publiées étaient très positives dans le cas particulier de la pouchite, montrant l'efficacité de l'association de probiotiques VSL#3 dans cette indication [10]. Quelques études récentes ont, à l'inverse, fourni des résultats négatifs, notamment en prévention de récidives postopératoires [11]. Cette piste mérite néanmoins de continuer à être explorée, d'abord en améliorant nos connaissances fondamentales sur cette famille de produits qui ne sont certainement pas tous équivalents, puis en refaisant des essais cliniques afin de tester leur efficacité, peut-être en association avec les traitements classiques. Si les probiotiques et prébiotiques ne vont certainement pas se substituer aux traitements actuels, ce concept pourrait cependant avoir une place dans notre arsenal thérapeutique.

 

 

Crohn - RCH n° 24 - Octobre 2006
Réalisé à l'initiative de Solvay Pharma

 

 


Références

1. Shoda R, Matsueda K, Yamato S, Umeda N. Epidemiologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. Am J Clin Nutr 1996 ; 63 : 741-5.

2. Baron S, Gower-Rousseau C, Merle V et al. Quels facteurs influencent la survenue d'une Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin dans l'enfance ? Résultats d'une étude cas-témoin pédiatrique dans le Nord-Ouest de la France. JFPD, Paris, 6 avril 2004.

3. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 ; 31 : 8-15.

4. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR. Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn's disease. Gastroenterology 1995 ; 108 : 1056-67.

5. Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale. Conférence de consensus sur la nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l'adulte : Recommandations du jury. Nutr Clin Metab 1995 ; 9 (Suppl 1) : 13-22.

6. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001 ; 323 : 773-6.

7. Gianotti L, Braga M, Nespoli L et al. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002 ; 122 : 1763-70.

8. Barbe L, Carbonnel F, Carat F et al. Effets de la nutrition artificielle préopératoire dans les résections intestinales pour maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 852-7.

9. Filippi J, Al-Jaouni R, Wiroth JB, Hébuterne X, Schneider SM. Nutritional deficiencies in patients with Crohn's disease in remission. Inflamm Bowel Dis 2006 ; 12 : 185-91.

10. Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebocontrolled trial. Gastroenterology 2003 ; 124 : 1202-9.

Marteau P, Lemann M, Seksik P et al. Ineffectiveness of Lactobacillus johnsonii LA1 for prophylaxis of postoperative recurrence in Crohn's disease: a randomised, double blind, placebo controlled GETAID trial. Gut 2006 ; 55 : 757-9.



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