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2006

(2006/10) Quelle prise en charge pour les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn en 2006?


Dr Laurent Peyrin-Biroulet
Service d'hépato-gastro-entérologie, Hôpital de Brabois, Nancy

 

Les lésions ano-périnéales (LAP) touchent environ un patient sur deux au cours de la maladie de Crohn. Les LAP sont d'autant plus fréquentes que l'atteinte digestive se situe bas sur l'intestin. La classification de Hughes (aussi appelée classification de Cardiff), spécifique aux LAP de la maladie de Crohn et datant de 1978, n'est pas utilisée, car complexe et peu reproductible. En pratique, c'est la classification de l'American Gastroenterological Association (AGA) qui doit être employée ; elle distingue les fistules “simples” des fistules “complexes”, pour lesquelles le recours à une chirurgie lourde est plus fréquent et le taux de guérison plus faible. Les fistules simples sont celles qui sont basses (superficielles, inter-sphinctériennes basses ou trans-sphinctériennes inférieures), avec un seul orifice externe, non abcédées, sans lésion rectale active, sans fistule recto-vaginale ni sténose ano-rectale. Lorsqu'un des critères précédemment décrits n'est pas respecté, on parle de fistule complexe, par exemple en cas de fistule inter-sphinctérienne haute [1]. Il faut également rappeler que la classification de Parks, initialement proposée en 1976 pour les fistules anales, reste la référence pour classer les fistules en fonction de repères anatomiques (intersphinctériennes, trans-sphinctériennes, supra-sphinctériennes, extra-sphinctériennes et superficielles). Les LAP de la maladie de Crohn sont associées à une morbidité élevée et à une altération de la qualité de vie du malade. Leur prise en charge est le plus souvent médicochirurgicale. Nous nous limiterons ici à la prise en charge des fistules ano-périnéales.

 

 

Prise en charge des fistules simples

 

Antibiothérapie seule

Aucun essai contrôlé n'a démontré l'efficacité des antibiotiques dans le traitement des LAP de la maladie de Crohn. Seules des séries ouvertes sont disponibles dans la littérature. Une amélioration clinique est notée dans les trois quarts des cas environ sous métronidazole ou ciprofloxacine (une association ciprofloxacine-métronidazole n'a pas démontré sa supériorité par rapport à une monoantibiothérapie) [1]. Cependant, une durée minimale de traitement de 3 mois est nécessaire avant d'observer une efficacité maximale. De plus, des effets indésirables sont fréquents, avec notamment un risque de neuropathie périphérique sensitive sous métronidazole qui survient chez près d'un malade sur deux après 6 mois de traitement (préférer une posologie < 1,5 g/j pour le métronidazole en raison d'une neurotoxicité dose-dépendante). Enfin, une rechute est observée dans plus de 50 % des cas à l'arrêt du traitement [1]. Cette stratégie thérapeutique comporte donc plusieurs inconvénients et ne doit plus être utilisée en 2006.

 

Fistulotomie

La fistulotomie reste le traitement de référence des fistules simples. Elle réalise une mise à plat de la fistule en sectionnant tous les plans, de la peau du périnée jusqu'au trajet fistuleux. Elle ne doit pas être utilisée pour le traitement des fistules hautes, entraînant un risque majeur d'incontinence anale par section du muscle sphinctérien. Les taux de guérison (90 %) et de rechute (10 %) sont nettement en faveur de la fistulotomie dans les fistules simples. Elle ne doit cependant pas être réalisée s'il existe un doute quant au trajet fistuleux [1]. Il faudra alors s'aider d'une imagerie (IRM pelvienne ou échoendoscopie endoanale), alors qu'un examen clinique sous anesthésie générale est le plus souvent suffisant pour le bilan des fistules simples. Après fistulotomie, une simple surveillance est de mise. Il n'est pas nécessaire d'introduire un traitement médical de fond.

 

 

 

Fistules complexes

 

Bilan préopératoire

Une imagerie (IRM pelvienne ou échoendoscopie endoanale), associée à un examen clinique sous anesthésie générale, est recommandée dans la prise en charge des fistules complexes, afin d'obtenir une précision diagnostique de 100 % [2] et de ne pas méconnaître des trajets fistuleux sources de récidives de l'atteinte ano-périnéale.

 

Abcès anaux ou périnéaux

En cas de fistule compliquée d'un abcès, il faut traiter en urgence le sepsis périnéal. Dans tous les cas, le principe de cette chirurgie d'urgence en milieu septique est de se limiter aux seules lésions locales, et c'est le geste le plus simple qui doit être réalisé. L'éradication du processus infectieux ne doit pas compromettre la fonction sphinctérienne, qui est particulièrement exposée. Le geste associe en urgence incision, drainage et antibiothérapie [1]. La mise à plat par fistulotomie des (rares) trajets fistuleux trans-sphinctériens bas ou superficiels peut être envisagée dans le même temps opératoire. Pour les fistules hautes (considérées comme complexes), qui correspondent à la majorité des cas, la recherche de l'orifice primaire et du trajet fistuleux ne doit pas être systématique au stade d'abcès, afin de limiter les risques d'incontinence postopératoire par lésion du sphincter anal.

 

Association drainage par séton-infliximab (Remicade®)

Pour les fistules complexes non abcédées (ou à distance du traitement d'un abcès ano-périnéal compliquant une fistule complexe), il faut réaliser un drainage par séton. La technique consiste à mettre en place, sous anesthésie, un fil (seta, en latin) ou un drain (en silicone, latex ou nylon) non serré, à partir de l'orifice cutané (orifice secondaire), le long du trajet fistuleux jusque dans le canal anal (orifice primaire). L'examen périnéal doit être minutieux, car il existe souvent plusieurs trajets fistuleux à drainer, et donc plusieurs sétons à mettre en place. La traction lente du drain permettant la mise à plat du trajet par section progressive du sphincter anal, préconisée dans le traitement des fistules cryptogénétiques, n'est pas conseillée dans la maladie de Crohn du fait du risque d'incontinence à long terme. En effet, même après drainage par séton, le risque d'incontinence n'est pas nul et atteint 50 % dans certaines séries [1]. La mise en place d'un drain de séton assure, chez les deux tiers des patients, un assèchement et une cicatrisation du périnée. Cependant, à distance de l'épisode aigu, l'ablation du séton est associée à un risque élevé (40 %) de récidive à long terme ; cela est lié probablement à la persistance de trajets secondaires passés inaperçus et non drainés. Ce traitement représente donc une première étape, en attendant la prise en charge proprement dite de la fistule (chirurgie secondaire/de réparation).

Un traitement médical par injections d'infliximab (Remicade®) est systématiquement associé au drainage par séton des fistules complexes. En effet, deux larges essais randomisés contre placebo ont établi l'efficacité de cette molécule en traitement d'induction (perfusions de 5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6) et pour le maintien de la rémission (perfusions de 5 mg/kg toutes les 8 semaines) dans les fistules de la maladie de Crohn drainées [3,4]. C'est ainsi que, depuis août 1999, Remicade® a une AMM en France dans “la maladie de Crohn fistulisée ayant résisté au traitement conventionnel : antibiothérapie, drainage, immunosuppresseurs”. Il faut surtout insister sur le fait que l'infliximab ne doit pas être débuté si la fistule n'a pas été préalablement drainée, l'efficacité de l'infliximab seul étant de surcroît inférieure à celle de l'association drainage-infliximab [5]. Enfin, il faut noter que les analogues des purines (azathioprine et 6-mercaptopurine) ne sont plus utilisés en monothérapie dans le traitement des fistules complexes : leur délai d'action est long (3 mois au minimum), leur efficacité modeste, et nous ne disposons toujours pas de données rigoureuses quant à leur réelle efficacité dans cette indication.

 

Chirurgie secondaire/de réparation

Le maintien d'un séton non serré, appelé séton “perdu” et laissé en place plus de 6 mois, est parfois proposé par certaines équipes. Il s'agit cependant d'une solution souvent mal vécue par le patient, avec par ailleurs une récidive dans près de 50 % des cas au retrait du séton. Après la réalisation d'un drainage par séton, une chirurgie de réparation est donc habituellement indiquée. Actuellement, deux attitudes peuvent être envisagées : la colle biologique ou le lambeau rectal d'avancement. L'injection locale de colle biologique présente comme principal avantage son caractère peu invasif. Le trajet de la fistule est cureté sous anesthésie générale, de manière à aviver les berges. À l'aide d'un cathéter, on injecte dans le trajet fistuleux un mélange de fibrinogène et de thrombine qui permet instantanément la formation d'un réseau de fibrine obturant la fistule.

Récemment, un essai du GETAID (qui n'a pas encore été publié) a comparé la colle Beriplast® au placebo chez 77 patients avec une maladie de Crohn. Le traitement par colle biologique s'est révélé significativement plus efficace que le placebo pour la mise en rémission des lésions à 8 semaines (38 % versus 16 % ; p = 0,048). Les résultats à long terme ne sont cependant pas connus. En 2006, la colle biologique semble donc représenter le traitement de première intention lorsque l'on envisage une chirurgie de réparation. En cas d'échec de la colle biologique ou si ce traitement n'est pas disponible, un lambeau rectal d'avancement muqueux peut être proposé. Cette technique consiste à réaliser, sous anesthésie générale et par voie trans-anale, un décollement de la muqueuse anale qui débute au niveau de la ligne pectinée et se poursuit vers le rectum, sur 3 à 4 cm, pour créer un lambeau muqueux englobant l'orifice fistuleux. Après résection de la zone fistuleuse, ce lambeau de muqueuse saine va recouvrir l'orifice fistuleux et être fixé, plus bas, par quelques points sur la ligne pectinée. On réalise ainsi une couverture de l'orifice primaire de la fistule par une muqueuse rectale saine, l'orifice secondaire étant laissé ouvert. Les avantages sont la simplicité de la technique ainsi que l'absence de risque de lésion du sphincter anal et donc d'incontinence. La contre-indication majeure est la présence d'une maladie active au niveau de l'anus et du rectum. Un maintien de la rémission à 3 ans est observé chez environ un patient sur deux. Le taux de récidive est cependant élevé, puisqu'il est de 34 à 57 % selon les séries [1]. Pour certains auteurs, la cicatrisation muqueuse sous infliximab pourrait permettre d'améliorer les résultats obtenus avec le lambeau rectal d'avancement ; cela reste à démontrer.

 

 

Que faire en cas d'échec de l'association drainage par séton-infliximab ?

 

On a le choix entre ciclosporine i.v. et iléostomie de diversion du flux fécal. La ciclosporine i.v. est efficace, avec un taux de réponse initiale de 80 %, mais sa toxicité (effets indésirables graves jusque dans 17 % des cas, parfois irréversibles) et les fréquentes rechutes notées lors du passage à la forme orale (80 %) limitent largement son emploi chez ces sujets jeunes [1]. Elle est parfois tentée chez les malades refusant toute intervention chirurgicale. L'iléostomie de diversion du flux fécal permet une mise en rémission des lésions dans jusqu'a 83 % des cas [1]. Cependant, elle est contre-indiquée en cas de lésions rectales actives, le rétablissement ultérieur de la continuité n'étant quant à lui possible que dans 10 a 47 % des cas [1] ; surtout, elle n'évite pas le recours à la proctectomie, qui reste nécessaire chez près des deux tiers des malades. L'iléostomie de diversion temporaire permet en fait principalement de préparer psychologiquement le patient a la réalisation d'une stomie définitive (proctectomie).

 

 

 

 

Conclusion

La prise en charge des fistules simples repose sur la réalisation d'une fistulotomie qui permet une guérison des lésions dans 90 % des cas et n'expose pas les malades a un risque majeur d'incontinence. La prise en charge des fistules complexes reste difficile. En cas d'abcès, un geste associant incision, drainage et antibiothérapie est indiqué en urgence. Le traitement de la fistule consiste ensuite à réaliser un drainage par séton, en association à un traitement de fond par infliximab. En cas d'échec, la toxicité de la ciclosporine i.v. et l'impossibilité de rétablir la continuité digestive chez plus de 50 % des malades après iléostomie de diversion font que nous ne disposons toujours pas à l'heure actuelle de traitement de seconde intention acceptable. C'est ainsi que, à long terme, une proctectomie avec iléostomie définitive devra être réalisée chez un quart des malades souffrant de LAP. La prise en charge des fistules ano-périnéales simples et complexes est résumée dans la figure.

 

 

 

Les Nouvelles des MICI
La Lettre de l'hépato-gastroentérologue
Vol. IX - supplément au n°5
- octobre 2006
(Les textes sont rédigés sous la responsabilité des auteurs)

 

 

 


Références

1. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. AGA technical review on perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003;125:1508-30.

2. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology 2001;121:1064-72.

3. Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999;340:1398-405.

4. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease. N Engl J Med 2004;350:876-85.

Regueiro M, Mardini H. Treatment of perianal fistulizing Crohn's disease with infliximab alone or as an adjunct to exam under anesthesia with seton placement. Inflamm Bowel Dis 2003;9:98-103.



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