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2006

(2006/10) Traitement médical des MICI : le mieux est-il l'ennemi du bien?


Pr Marc-André Bigard
Département d'hépato-gastro-entérologie, Hôpital de Brabois, Nancy

 

 

L'expression populaire "Le mieux est l'ennemi du bien" indique que, quelquefois, il faut se satisfaire d'un bon résultat plutôt que de tenter d'obtenir un résultat encore meilleur au prix d'inconvénients qui vont annihiler le résultat initial.

 

Au cours de nos consultations journalières de patients atteints de MICI, les malades nous indiquent cependant clairement qu'ils souhaitent aller encore "mieux". Ils préfèrent ne plus avoir du tout de douleurs abdominales, ne plus ressentir d'impériosité des selles et se sentir en forme toute l'année. Ces objectifs sont malheureusement quelquefois difficiles à atteindre, car l'escalade thérapeutique signifie la plupart du temps une augmentation des effets secondaires, la corticothérapie en fournissant un bon exemple. Au cours de la dernière année, notamment à l'AGA, on a assisté à la fois à une modification progressive des objectifs des traitements dans les MICI et à une préoccupation croissante à propos des effets secondaires des thérapeutiques employées.

 

Les biothérapies, traitements les plus récents, avec notamment les anti-TNF?, sont actuellement évaluées comme jamais ne l'ont été nos vieilles classes thérapeutiques telles que les corticoïdes et les immunosuppresseurs. Les essais cliniques, les registres, la surveillance post-marketing des biothérapies nous apprennent beaucoup de choses sur les nouveaux traitements, mais nous montrent également que nous avions probablement sous-estimé les effets délétères de nos anciens traitements. Nous avons, par exemple, de plus en plus de preuves de ce que la corticothérapie est un facteur majeur de survenue d'infections et que l'association de plusieurs thérapeutiques aux corticoïdes augmente très fortement le risque de sepsis grave. Cela conduit à réévaluer la stratégie d'association quasi systématique d'un immunosuppresseur à une biothérapie. Si cette association semble diminuer l'immunogénicité des biothérapies, elle majore significativement le risque d'effets secondaires sérieux.

 

Sur un autre plan, les objectifs thérapeutiques semblent se modifier. Si le bien-être des patients reste l'objectif principal, d'autres se font jour. Parmi ceux-ci, l'obtention d'une cicatrisation muqueuse est un des plus séduisants. On a de bonnes raisons de penser que la persistance d'une inflammation chronique, même chez un patient asymptomatique ou paucisymptomatique, favorise la survenue de récidives plus précoces et constitue un facteur de risque pour la survenue d'une dysplasie ou d'une néoplasie.

 

 

Il y a donc du pain sur la planche pour toutes ces prochaines années. Le défi à relever pour les médecins en charge des patients atteints de MICI est de parvenir à mettre en rémission, sans corticoïdes, un pourcentage élevé de patients, en minimisant le plus possible les effets secondaires précoces et tardifs des thérapeutiques.

 

 

 

 

Les Nouvelles des MICI
La Lettre de l'hépato-gastroentérologue
Vol. IX - supplément au n°5
- octobre 2006
(Les textes sont rédigés sous la responsabilité des auteurs)





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