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2007

(2007/06) Obstruction urétérale et maladie de Crohn


Dr Sébastien Gaujoux, Dr Anne-Cécile Couchard, Dr Joseph Al Youssef,  Dr Jean-Christophe Paquet,

Service de chirurgie viscérale et digestive, Centre Hospitalier de Longjumeau.

 

 

Résumé

Les obstructions urétérales non lithiasiques (OUNL) au cours de la maladie de Crohn, sont souvent asymptomatiques et méconnues.

Touchant environ 3 % des malades au cours de l’évolution de leur maladie, elles prédominent à droite dans plus de 70 % des cas, du fait de la fréquence de l’atteinte iléocæcale. Liées à une inflammation ou une fibrose de la graisse rétropéritonéale périurétérale, elles peuvent mettre en jeu le pronostic rénal. Leur traitement est initialement médical, associant au drainage des urines (sonde JJ ou néphrostomie percutanée), un régime sans résidu et une corticothérapie.

Cependant à distance une résection digestive est souvent nécessaire, et en cas d’échec une urétérolyse. Nous rapportons ici le cas d’une jeune femme de 32 ans présentant une OUNL inaugurale d’une maladie de Crohn.

 

Introduction

Les obstructions urétérales non lithiasiques (OUNL) au cours de la maladie de Crohn sont souvent asymptomatiques et méconnues. Si leur diagnostic est relativement facile dans le contexte d’une maladie de Crohn connue, leur traitement reste controversé entre traitement médical, résection digestive ou urétérolyse. Nous rapportons ici le cas d’une jeune femme de 32 ans présentant une OUNL inaugurale d’une maladie de Crohn.

 

Observation

Une femme de 32 ans, sans antécédents personnels ou familiaux notables, ni traitements particuliers, était hospitalisée en urgence pour des douleurs intenses lombaires et de la fosse iliaque droite, apparues 6 heures auparavant. Celles-ci évoluaient depuis 3 mois, par crises de 12 à 24 heures disparaissant sous simple traitement antalgique. On ne retrouvait à l’interrogatoire aucun troubles du transit, ni symptômes extradigestifs associés, mais une perte de 7 kg en 2 mois. À son arrivée, l’examen clinique mettait en évidence une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire droite, la malade était apyrétique et présentait biologiquement une anémie microcytaire modérée (10,2 g Hb/dL) isolée. Une échographie réalisée en urgence montrait une dilatation pyélocalicielle et urétérale droite jusqu’à l’uretère pelvien, sans obstacle visible, et des adénopathies iléocæcales supracentimétriques. Un uroscanner confirmait ces constatations et ne mettait pas en évidence d’obstacle lithiasique mais par contre un épaississement important de la paroi des dernières anses iléales en fosse iliaque droite, avec une infiltration de la graisse péridigestive.

On évoquait en premier lieu une compression urétérale extrinsèque en rapport avec une atteinte tumorale ou inflammatoire des dernières anses iléales.

Devant la persistance des douleurs, une sonde double J était mise en place, avec une amélioration seulement partielle des symptômes. Un entéroscanner était alors réalisé, mettant en évidence la présence d’une bulle d’air extradigestive au contact de l’uretère pelvien droit, et un épaississement pariétal de la dernière anse iléale avec sténose et dilatation d’amont, et infiltration de la graisse péricæcale.

Une maladie de Crohn iléocæcale en poussée était évoquée, et une iléocoloscopie totale était réalisée, montrant un cadre colique sain, avec une iléite terminale, dont les biopsies confirmaient le diagnostic.

Un traitement par régime sans résidu et une corticothérapie à 1 mg/kg/j (60 mg/j) étaient institués avec une disparition totale des symptômes dans les jours suivants.

Neuf mois plus tard, la malade présentait malgré un traitement par budésonide, des diarrhées sanglantes associées à des douleurs abdominales, avec impossibilité de sevrage des corticoïdes. Le bilan ne retrouvait aucune dilatation pyélocalicielle. Une résection iléocæcale sous coelioscopie était réalisée. Les constatations peropératoire mettaient en évidence une atteinte de la dernière anse sur 15 centimètres environ, avec un aspect de sclérolipomatose caractéristique, sans adhérences serrées ou infiltration du rétropéritoine pouvant gêner le geste chirurgical.

Au cours de la même anesthésie la sonde JJ était retirée. Les suites opératoires étaient simples. À 24 mois de l’intervention, la malade était asymptomatique.


Discussion

La maladie de Crohn est souvent associée à des complications extradigestives, dont des atteintes urologiques. Celles-ci sont fréquentes et décrites chez 4 à 23 % [1-3] des malades au cours de l’évolution de leur maladie. On observe le plus souvent des complications à type de fistules entérovésicales, de coliques néphrétiques par calculs pyélocaliciels et urétéraux d’oxalate de calcium et des obstructions urétérales non-lithiasiques [4] (OUNL) comme dans le cas rapporté. Il se rencontre aussi des glomérulonéphrites, des néphropathies tubulo-intersticielles et des amyloses rénales.

Les obstructions urétérales non lithiasiques ont été décrites pour la première fois dans la maladie de Crohn en 1943 par Hyam [5]. Leur fréquence au cours de la maladie est estimée selon les auteurs de 0,3 à 25 % [6, 7], bien qu’un chiffre de 3 % à 6 % [3, 8] soit plus largement accepté, mais celui-ci peut être possiblement sous-estimé [9] du fait des fréquentes atteintes asymptomatiques [2, 9]. La fréquence des OUNL n’est pas liée à l’âge ou au sexe [10-12], bien que certaines séries fassent part d’une prépondérance masculine [8], ni à la sévérité de la maladie [8, 9], et elles surviennent en moyenne 5 ans après que le diagnostic [2, 8] de maladie de Crohn ait été posé.

Compte tenu de son caractère le plus fréquemment asymptomatique, il est très rare, comme dans le cas décrit, que les OUNL soient un mode d’entrée dans la maladie. Cliniquement, ces obstructions sont le plus souvent asymptomatiques [2, 9] car de survenue progressive et leur diagnostic fortuit. En cas de symptômes, ceux-ci sont

non spécifiques [10, 11] à type de colique néphrétique, de douleurs lombaires ou de cystite. L’uretère droit est le plus souvent touché dans 70 à 100 % des cas [3, 13, 14], en général dans sa portion pelvienne, du fait de sa proximité avec la région iléocæcale, siège le plus fréquent des atteintes digestives de la maladie de Crohn. La compression urétérale, de dehors en dedans, résulte de l’inflammation de la graisse rétropéritonéale périurétérale [12, 15] au contact des anses digestives atteintes, mais elle peut se produire hors de tout contexte inflammatoire, liée à la fibrose rétropéritonéale apparue lors de précédentes poussées [12]. Le pronostic rénal peut être mis en jeu, les OUNL pouvant se compliquer de pyélonéphrites [15], de pyonéphrose [14], d’hypertension [16], ces complications pouvant conduire à la néphrectomie [14].

Le diagnostic des OUNL nécessite d’éliminer avant tout une origine lithiasique au symptôme, idéalement par la réalisation d’un uroscanner, qui met en évidence une dilatation pyélocalicielle et urétérale associée à des signes d’atteinte digestive de la maladie de Crohn : épaississement des parois, infiltration de la graisse. Le tableau radiologique est cependant rarement complet et le diagnostic repose le plus souvent sur les antécédents connus de maladie de Crohn. Le traitement doit être mis en place rapidement, et reste controversé et encore mal codifié. Autrefois, le traitement était le plus souvent chirurgical [10, 12] et comprenait pour certains une urétérolyse systématique [12], alors que d’autres proposaient une résection digestive isolée [10].

Mais ces traitements étaient associés à une morbidité importante [17], d’où actuellement la proposition d’un traitement médical en première intention, associant un régime sans résidu, une corticothérapie, et une dérivation des urines par pose de sonde JJ ou néphrostomie percutanée, permettant une fréquente résolution des symptômes [17-19]. Toutefois, une résection digestive à distance reste nécessaire, en cas de récidive ou de non-amélioration, chez environ 55 % des malades [19]. Dans ce cas, un bilan morphologique préopératoire par un scanner injecté est nécessaire et l’abord laparoscopique ne semble pas contre-indiqué chez ces malades, bien qu’à notre connaissance, cette observation soit la première rapportant la faisabilité de la résection iléocæcale laparoscopique à distance d’une OUNL.

En cas de persistance de la dilatation pyélo-urétérale, malgré un traitement médical bien conduit et une résection du segment digestif responsable, une urétérolyse devient nécessaire [10, 12, 13, 17], voire une néphrectomie [10] en cas de destruction du rein.

 

Conclusion

Bien que décrites depuis plus de 50 ans, les compressions urétérales au cours de la maladie de Crohn sont souvent méconnues et non diagnostiquées du fait de leur relative rareté et de leur caractère fréquemment asymptomatique. L’OUNL est un mode de révélation très rare de maladie de Crohn. Le traitement reste mal codifié, bien qu’un traitement médical soit actuellement le plus souvent tenté en première intention, fréquemment associé dans un deuxième temps à une résection du segment digestif pathologique. La voie laparoscopique ne semble pas contreindiquée.

Du fait de sa gravité potentielle, une dilatation pyélocalicielle devrait être recherchée au moindre signe évocateur, notamment en cas de maladie de Crohn avec atteinte iléale ou iléocæcale.

 

 

© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

 

 

RÉFÉRENCES

1. Banner MP. Genitourinary complications of inflammatory bowel disease. Radiol Clin North Am 1987;25:199-209.

2. Sato S, Sasaki I, Naito H, Funayama Y, Fukushima K, Shibata C et al.Management of urinary complications in Crohn’s disease. Surg Today 1999;29:713-7.

3. Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB. The extra-intestinal complications of Crohn’s disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Medicine (Baltimore) 1976;55:401-12.

4. Rankin GB. Extraintestinal and systemic manifestations of inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 1990;74:39-50.

5. Hyams JA WS, Alley JL. Chronic ileitis with concomitant ureteritis. Case report. Am J Surg Pathol 1943;61:117-20.

6. Schofield PF, Staff WG, Moore T. Ureteral involvement in regional ileitis (Crohn’s disease). J Urol 1968;99:412-6.

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8. Ben-Ami H, Ginesin Y, Behar DM, Fischer D, Edoute Y, Lavy A. Diagnosis and treatment of urinary tract complications in Crohn’s

disease: an experience over 15 years. Can J Gastroenterol 2002;16: 225-9.

9. Pardi DS, Tremaine WJ, Sandborn WJ, McCarthy JT. Renal and urologic complications of inflammatory bowel disease. Am J

Gastroenterol 1998;93:504-14.

10. Siminovitch JM, Fazio VW. Ureteral obstruction secondary to Crohn’s disease: a need for ureterolysis? Am J Surg 1980;139:95-8.

11. Present DH, Rabinowitz JG, Banks PA, Janowitz HD. Obstructive hydronephrosis. A frequent but seldom recognized complication of granulomatous disease of the bowel. N Engl J Med 1969;280:523-8.

12. Block GE, Enker WE, Kirsner JB. Significance and treatment of occult obstructive uropathy complicating Crohn’s disease. Ann Surg 1973;178:322-32.

13. Shield DE, Lytton B, Weiss RM, Schiff M Jr. Urologic complications of inflammatory bowel disease. J Urol 1976;115:701-6.

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16. Kent GG, McGowan GE, Hyams JS, Leichtner AM. Hypertension associated with unilateral hydronephrosis as a complication of

Crohn’s disease. J Pediatr Surg 1987;22:1049-50.

17. Fleckenstein P, Knudsen L, Pedersen EB, Marcussen H, Jarnum S. Obstructive uropathy in chronic inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1977;12:519-23.

18. Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:7-21.

19. Ben-Ami H, Lavy A, Behar DM, Ginesin Y, Fischer D, Edoute Y. Left hydronephrosis caused by Crohn disease successfully treated conservatively. Am J Med Sci 2000;320:286-7.






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