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2007

(2007/11) Bisphosphonates intraveineux pour la prévention de l'ostéoporose cortico-induite


Pr Henri Duboc,
Service de Gastro-Entérologie, CHU de Montpellier

 

Abitbol V et al. A double-blind placebo-controlled study of intravenous clodronate for prevention of steroid-induced bone loss in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1184-9.

 

Les auteurs rapportent les résultats d'un essai randomisé contrôlé contre placebo d'une durée de un an et évaluant l'efficacité du clodronate dans la prévention de l'ostéoporose cortico-induite. D'avril 2001 à décembre 2003, 67 patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) et débutant une corticothérapie à une dose moyenne de 50 mg par jour ont été randomisés en deux groupes homogènes.

 

Le groupe traité activement (n = 33) recevait une perfusion de clodronate 900 mg tous les 3 mois pendant un an ; l'ensemble des patients recevait une supplémentation en calcium (1 g/j) et vitamine D (800 unités/j). Dans les deux groupes, la durée de traitement par corticothérapie était supérieure à six mois chez 85 % des patients. La densité minérale osseuse (DMO) lombaire était mesurée par absorptiométrie biphotonique (aussi appelée DXA, ou ostéodensitométrie) à l'entrée dans l'étude et après un an de traitement.

 

À un an, la DMO était stable dans le groupe clodronate, alors qu'elle diminuait significativement dans le groupe placebo au niveau du rachis mais aussi au niveau du col fémoral. La fréquence des événements indésirables était basse et comparable dans les deux groupes, et aucune poussée de la MICI n'a pu être attribuée au clodronate. Les auteurs concluent à l'efficacité des perfusions de clodronate dans la prévention de l'ostéoporose cortico-induite.

 

Commentaire

En 2007, le couple "os et MICI" ne se résume plus à un problème pédiatrique de développement du squelette de l'enfant sous corticoïdes. En effet, il est désormais clairement établi que le patient adulte atteint de MICI a un risque relatif de fracture ostéoporotique de 1,4 à 1,7 par rapport à la population générale, et des tassements vertébraux sont constatés chez 7 % des sujets avec MICI, survenant 10 à 15 ans avant l'âge habituel de cette pathologie. Selon les études, l'ostéoporose a une prévalence de 18 à 42 %, et une corticothérapie expose à une perte osseuse annuelle de 6 % au niveau du rachis et de 9 % au niveau du col fémoral. La baisse de DMO reflète le risque fracturaire et peut s'expliquer par deux mécanismes : l'ostéomalacie, ou anomalie de fixation du calcium par carence en vitamine D, et l'ostéoporose, qui est une raréfaction du tissu osseux par augmentation du remodelage, sans anomalies de minéralisation.

Au cours des MICI, la baisse de DMO est en majorité due à l'ostéoporose et non à l'ostéomalacie. Utile chez les patients carencés, la supplémentation en calcium et vitamine D n'a pas prouvé son efficacité en prévention de la perte osseuse. Les bisphosphonates agissent sur le remodelage tissulaire osseux en diminuant l'activité des ostéoclastes, et jouent ainsi sur la composante ostéoporotique. Leur efficacité est bien démontrée dans la prévention de la baisse de DMO, et pour la diminution d'incidence des fractures ostéoporotiques en rhumatologie.

Les résultats des travaux de V. Abitbol et al confirment les résultats de quatre études déjà publiées sur l'efficacité des bisphosphonates dans la prévention de l'ostéoporose cortico-induite au cours des MICI. Les auteurs ont utilisé ici la voie intraveineuse ; la voie orale classique est contraignante et quelquefois mal tolérée sur le plan digestif. Pharmacologiquement, les bisphosphonates ont une faible biodisponibilité orale, et les aminobisphosphonates pourraient avoir un effet pro-inflammatoire, reflété par une augmentation des taux de TNF? et d'IL-6. Le clodronate est un bisphosphonate non-aminobisphosphonate qui n'a pas ces effets potentiellement délétères et qui est administré en perfusion intraveineuse tous les 3 mois, ce qui facilite l'observance et s'affranchit d'une absorption digestive potentiellement perturbée au cours des MICI.

La place des bisphosphonates en prévention primaire chez les sujets atteints de MICI doit maintenant être précisée, notamment chez les femmes en âge de procréer et d'allaiter, qui représentent une population importante dans les MICI. Dans l'état actuel des connaissances, l'indication préventive reste à peser en fonction d'autres facteurs de risque d'ostéoporose (âge, fractures antérieures). La prescription de vitamine D et de calcium est indispensable en cas d'ostéoporose avérée, de même que la pratique d'une activité physique.

Au total, ces données doivent nous inciter à dépister l'ostéoporose, cliniquement muette jusqu'à la fracture, chez les sujets atteints de MICI. Il faut rappeler que la DXA est remboursée depuis juin 2006, et indiquée chez les sujets traités par corticoïdes pour une durée prévisible de plus de 3 mois.

 


La Lettre de l'hépato-gastroentérologue
Vol. X - supplément 2 au n°9
- novembre-décembre 2007
(Les textes sont rédigés sous la responsabilité des auteurs)





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