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par décret du 14 août 1996 J.O du 22 août 1996


2008

(2008/01) Mieux dépister et prendre en charge la dysplasie au cours des MICI



Cette revue de presse "spéciale 10 ans" remet en perspective plusieurs publications phares de la décennie portant sur la dysplasie au cours des MICI.

En 2001, la prévalence globale du cancer colo-rectal au cours de la RCH a été estimée à 3,7 % (IC95% : 3,2 - 4,2 %) [1]. La probabilité cumulée de cancer était de 2 % à 10 ans, 8 % à 20 ans et 18 % à 30 ans.

* Les résultats d'un programme de surveillance coloscopique du cancer au cours de la RCH sur une période de 30 ans ont été récemment publiés [2]. Un total de 600 patients atteints de RCH étendue au-delà de l'angle gauche, évoluant depuis plus de 8 ans, ont subi 2 627 coloscopies avec un suivi de 5 932 années/patients. La compliance à la surveillance endoscopique était de 94 % ; 8 biopsies (valeur médiane) étaient réalisées lors de chaque coloscopie. Au total, 74 (12,3 %) patients ont développé un cancer, dont 30 cancers recto-coliques. L'incidence cumulée du cancer recto-colique en fonction de la durée de l'évolution de la colite était cependant nettement plus basse que celle rapportée en 2001 : 2,5 % à 20 ans, 7,6 % à 30 ans et 10,8 % à 40 ans. Parmi les 30 cancers, 16 étaient des cancers d'intervalle (découverts entre deux coloscopies de surveillance), ce qui s'explique probablement par le faible nombre de biopsies systématiques (8 dans cette étude versus 32 à 40 actuellement recommandées) et l'absence de chromoendoscopie.

* Plusieurs études ont, en effet, démontré que la chromoendoscopie augmentait significativement le taux de détection de la dysplasie. Le premier grand essai contrôlé randomisé publié, incluant 165 patients atteints de RCH étendue évoluant depuis plus de 8 ans [3], a montré que la chromoendoscopie augmentait significativement le nombre de détections de néoplasies intra-épithéliales (32 versus 10 ; p = 0,003). En utilisant la classification de Kudo, reposant sur les cryptes glandulaires, la sensibilité et la spécificité pour la distinction entre lésions néoplasiques ou non étaient de 93 %. Ces résultats ont été confirmés dans une étude portant sur 100 patients atteints de RCH étendue : les biopsies ciblées par la panchromoendoscopie permettaient de détecter un nombre plus élevés de dysplasie, par rapport aux biopsies non ciblées (p = 0,02) [4]. Précisons que les lésions dysplasiques apparaissent dans près de 95 % des cas sur une muqueuse macroscopiquement plane, ou à peine surélevée, et que près de la moitié des lésions mises en évidence par chromoendoscopie ne correspondent pas à de la dysplasie.

* Ceci a conduit au développement de méthodes plus précises, telle l'endomicroscopie confocale (qui consiste à intégrer à l'extrémité distale d'un endoscope un microscope miniaturisé qui permet d'obtenir, avec une haute résolution, une vision histologique de la muqueuse colique). Un essai contrôlé randomisé incluant 161 patients atteints de RCH évoluant depuis plus de 8 ans [5], a montré que l'endomicroscopie confocale permettait de détecter 4,75 fois plus de lésions néoplasiques que la coloscopie conventionnelle, avec une spécificité, une sensibilité et une valeur prédictive négative > 95 % pour la prédiction d'une néoplasie intra-épithéliale, sans que l'examen soit significativement plus long par rapport à une coloscopie standard avec biopsies étagées systématiques.

* Sur le plan thérapeutique, des études récentes ont montré que des lésions polypoïdes, non associées à la présence de dysplasie adjacente, pouvaient être traitées endoscopiquement [6] sans avoir à recourir à une colectomie. La durée de suivi dans la publication princeps était cependant relativement courte, en moyenne de 42 mois, mais la même équipe a publié plus récemment [7] le suivi à plus de 80 mois de ces patients, confirmant la possibilité de résection endoscopique et de poursuite de la surveillance dans cette population.

* Très récemment, D. P. Hurlstone et coll. [8] ont rapporté les résultats d'une étude prospective incluant 736 patients atteints de RCH évoluant depuis plus de 8 ans et soumis à un contrôle endoscopique de la dysplasie. Les techniques les plus performantes étaient utilisées : chromoendoscopie à l'indigo carmin, magnification par 100 de la résolution normale, afin de mieux classer les lésions, et exérèse monobloc des lésions, notamment planes. Les résultats et le suivi évolutif après exérèse étaient comparés à ceux d'une population témoin ; 204 lésions ont été retrouvées chez 169 patients atteints de RCH, dont 170 lésions sans dysplasie adjacente (ALM) avec 61 % de lésions de type 0-2 de la classification de Paris (lésions planes). L'exérèse des ALM a été pratiquée avec succès dans 96 % des cas, avec une seule complication hémorragique rapportée.
L'anatomopathologie confirmait le caractère complet de l'exérèse dans tous les cas. Le taux de récidives après un suivi médian de 4 ans était de 2,4 % pour les lésions de type 0- 2 et de 2 % pour les lésions de type 0-1. Ces résultats montrent que la tendance va vers un traitement conservateur maximal, peut-être jusqu'à ce qu'apparaissent des complications liées aux gestes, ou à la récidive de cancers multifocaux.


Revue de presse réalisée par Yoram Bouhnik,
Hôpital Lariboisière, Paris

Crohn et RCH janvier 2008


Références
  1. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001 ; 48 : 526-35.
  2. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH et al. Thirty-year analysis of a colonoscopic surveillance program for neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2006 ; 130 :1030-8.
  3. Kiesslich R Fritsch J, Holtmann M et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003 ; 124 : 880-8.
  4. Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, Forbes A, Price AB, Talbot IC. Pancolonic indigo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004 ; 53 : 256-60.
  5. Kiesslich R, Goetz M, Lammersdorf K et al. Chromoscopy-guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2007 ; 132 : 874- 82.
  6. Engelsgjerd M, Farraye FA, Odze RD. Polypectomy may be adequate treatment for adenoma-like dysplastic lesions in chronic ulcerative colitis. Gastroenterology 1999 ; 117 : 1288-94.
  7. Odze RD, Farraye FA, Hecht JL, Hornick JL. Long-term follow-up after polypectomy treatment for adenoma-like dysplastic lesions in ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004 ; 2 : 534-41.
  8. Hurlstone DP, Sanders DS, Atkinson R et al. Endoscopic mucosal resection for flat neoplasia in chronic ulcerative colitis: can we change the endoscopic management paradigm? Gut 2007 ; 56 : 838-46.




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