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2008

TRAITEMENT ACTUEL DES MICI CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT- Juin 2008


 

TRAITEMENT DES MICI CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

Auteur(s) : Thierry Lamireau1, Dominique Turck2

1Unité de gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital des Enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux Cedex
2Unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, Clinique de pédiatrie, Hôpital Jeanne-de-Flandre et Faculté de Médecine, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille Cedex

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) débutent dans l’enfance ou l’adolescence dans environ 10 % des cas, avec une incidence de respectivement 2,3 cas de maladie de Crohn (MC) et de 0,8 cas de rectocolite hémorragique (RCH) pour 100 000 enfants de moins de 17 ans dans le nord-ouest de la France. Par rapport à l’adulte, la localisation au diagnostic de la MC chez l’enfant est plus fréquemment iléocolique alors que la localisation de la RCH est plus fréquemment pancolique. Les MICI débutant à l’âge pédiatrique sont volontiers plus actives que chez l’adulte.

Les buts du traitement sont d’induire et de maintenir la rémission, et d’assurer une qualité de vie, en particulier une scolarité, satisfaisante. Le retentissement sur la croissance et la puberté constitue la particularité essentielle des MICI chez l’enfant, surtout dans la MC, où un retard staturo-pondéral est présent chez environ la moitié des patients, souvent observé bien avant l’apparition des signes digestifs

Par ailleurs, la corticothérapie peut aggraver le retard de croissance si elle est utilisée à forte dose de façon prolongée. Chez l’adolescent, un retard pubertaire est présent dans un quart des cas. La prise en charge devra donc adapter la stratégie thérapeutique, en particulier en utilisant les supports nutritionnels, pour maintenir une croissance satisfaisante et permettre une taille finale proche de la taille cible. Le recours aux indices d’activité permet une appréciation objective de l’évolution de la MC et de l’efficacité des traitements. On utilise surtout le Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI), qui tient compte de la croissance staturale (tableau 1).

Les thérapeutiques utilisées chez l’enfant

Les données pharmacologiques manquent chez l’enfant, et les essais thérapeutiques randomisés sont très peu nombreux en pédiatrie, ce qui explique que les attitudes se fondent souvent sur les données obtenues chez l’adulte.

Médicaments

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont représentés essentiellement par la salazopyrine, dont l’utilisation est très limitée chez l’enfant en raison de ses effets secondaires, et surtout par les 5-amino-salicylés (5-ASA) qui sont beaucoup mieux tolérés.

Dans la MC, quelques études contrôlées ont montré que les 5-ASA ont une efficacité satisfaisante dans les atteintes iléo-coliques modérées [3]. Ils peuvent également être utilisés pour diminuer le risque de rechute après chirurgie.

Dans la RCH, très peu d’études sont disponibles chez l’enfant, et les indications sont calquées sur les données établies chez l’adulte. Les 5-ASA sont actifs par voie orale dans les poussées d’intensité faible à modérée et peuvent être utilisés par voie rectale (suppositoires, lavements) dans les formes recto-sigmoïdiennes. Ils sont insuffisants pour traiter les formes graves mais peuvent être aussi utilisés pour faciliter le maintien en rémission.

Les corticoïdes systémiques constituent depuis de nombreuses années le traitement de référence des poussées d’intensité moyenne à sévère de MC et de RCH chez l’adulte et l’enfant. Leur efficacité est reconnue, mais ils peuvent entraîner de nombreux effets secondaires. Environ la moitié des malades en deviennent dépendants au cours de la MC, d’où la réticence à les utiliser de façon prolongée et le recours de plus en plus précoce, en pédiatrie, aux immunomodulateurs.

Dans la MC, l’efficacité des corticoïdes à la dose de 1 mg/kg/j (sans dépasser 40 mg/j) est similaire à la nutrition entérale avec un taux de rémission d’environ 85 % dans les MC nouvellement diagnostiquées [4]. Ils sont utilisés à cette dose pendant une période de 2 à 4 semaines, suivie d’une baisse progressive de la dose quotidienne par pallier de l’ordre de 5 mg par semaine. Le maintien d’une faible dose de corticoïdes n’est pas efficace dans la prévention des rechutes au long cours et expose aux effets délétères sur la minéralisation osseuse et la croissance. Les corticoïdes ont un effet suppressif rapide et important sur la croissance staturale, à partir d’une dose quotidienne de 0,2-0,3 mg/kg/j, se cumulant avec les effets de l’inflammation chronique pour entraîner dans la MC un ralentissement, voire un arrêt complet, de la croissance en taille. Quel que soit le sexe, la vitesse de croissance staturale doit être d’au moins 4-5 cm/an de l’âge de 3-4 ans jusqu’au début de la puberté. Bien que l’administration des corticoïdes un jour sur deux permette en théorie de limiter l’effet délétère sur la croissance, le recours possible aux immunomodulateurs ou à l’alimentation entérale rend la corticothérapie prolongée totalement injustifiée dans le traitement de la MC. Il est bien sûr recommandé d’associer systématiquement une supplémentation en calcium et en vitamine D pendant la corticothérapie.

Dans les poussées de RCH, la prednisone à la dose de 1 mg/kg/j (sans dépasser 40 mg/j) est plus efficace que la mésalazine. Les corticoïdes peuvent être utilisés par voie locale (suppositoires, lavements) dans les formes distales. Ils n’ont aucun effet préventif sur la survenue de rechutes.

Le budésonide est un corticoïde dont la faible diffusion systémique explique la moindre fréquence des effets indésirables par rapport aux corticoïdes systémiques. Les données pharmacologiques chez l’enfant sont similaires à celles chez l’adulte.

Des études contrôlées dans la MC iléale ou iléocolique droite de l’enfant ont montré que l’efficacité du budésonide est peu différente de celle de la prednisone (50-71 % de rémission), un peu plus lente, mais avec moins d’effets secondaires . Il n’y a pas de données disponibles sur l’efficacité et la tolérance du budésonide en traitement d’entretien en pédiatrie. Les effets délétères sur la taille sont moins importants qu’avec les corticoïdes systémiques, mais un ralentissement de la croissance est possible en cas d’administration prolongée.

Les antibiotiques sont utilisés en raison du rôle probable de la flore bactérienne du tube digestif dans la physiopathologie de la MC.

Bien qu’aucune étude contrôlée ne soit disponible chez l’enfant, le métronidazole est volontiers prescrit dans les atteintes anopérinéales de la MC. Son utilisation prolongée, au-delà d’une durée d’un mois, expose au risque de neuropathies, qui ont souvent une expression plus électrique que clinique, et régressent habituellement à l’arrêt du traitement. Aucune étude n’a évalué l’intérêt des fluoroquinolones, contre-indiquées avant 10 ans.

Les probiotiques sont potentiellement intéressants dans les MICI par leur effet modulateur de la microflore intestinale et des réponses immunes locales. Les résultats sont insuffisants, chez l’enfant comme chez l’adulte, pour recommander leur utilisation en pratique clinique.

L’azathioprine (AZA) est débutée de plus en plus précocement chez l’enfant et l’adolescent dans les formes de MICI actives avec rechutes fréquentes ou dans les formes cortico-dépendantes, en raison de son délai d’action prolongé (3 à 4 mois en moyenne) et de la contre-indication formelle à utiliser les corticoïdes de façon prolongée. L’AZA est utilisé initialement à la posologie de 2,5 mg/kg/j. Un sevrage de la corticothérapie est obtenu dans 70 à 75 % des cas chez l’enfant.

Au cours de la MC, son utilisation précoce dès la première poussée afin de modifier l’évolution de la maladie à long terme est actuellement débattue, mais est préconisée par certains auteurs, notamment en cas d’atteinte extensive d’emblée, en particulier pancolique .

Dans la RCH, l’AZA permet une épargne des corticoïdes ou de prendre le relais d’un traitement par ciclosporine dans les formes cortico-résistantes.

L’administration prolongée de l’AZA pose le problème des effets secondaires, qui semblent toutefois assez rares chez l’enfant. La survenue de pathologie maligne, notamment de lymphome, est considérée comme faible et acceptable en regard du bénéfice quant à la qualité de vie. Le dosage de l’activité de la TPMT et la surveillance du taux de 6-thioguanine pour prédire la toxicité et ajuster la posologie restent débattus, en pédiatrie comme chez l’adulte.

Le méthotrexate (MTX) à faible dose est utilisé en cas de cortico-dépendance, ou d’échec de l’AZA, ou encore de complications . Il permet un sevrage des corticoïdes dans environ 1 cas sur 2 chez l’enfant et l’adolescent. On note souvent un épuisement de l’effet thérapeutique avec survenue de rechutes dans 50 % des cas à 3 ans. La dose recommandée de MTX est de l’ordre de 15 mg/m2 en une injection sous-cutanée hebdomadaire. Les effets secondaires et la surveillance sont analogues à ce qui est décrit chez l’adulte. Le MTX est parfois utilisé au cours de la RCH, mais aucune donnée n’est disponible chez l’enfant.

La ciclosporine est proposée à la dose de 2 mg/kg/j dans le traitement des poussées sévères, cortico-résistantes de RCH pour éviter la colectomie en urgence, sur une courte période en raison de sa toxicité, notamment rénale, impliquant la nécessité d’un relais par les immunomodulateurs « classiques » (MTX, AZA), et la chirurgie reste souvent nécessaire à moyen terme. L’expérience est limitée en pédiatrie, et son utilisation repose sur les données publiées chez l’adulte. La ciclosporine n’est habituellement pas efficace dans le traitement de la MC, sauf parfois en cas de colite aiguë grave.

L’introduction des anticorps anti-TNF? dans l’arsenal thérapeutique a transformé la prise en charge de la MC puis, à un moindre degré, de la RCH. Les données pédiatriques concernent essentiellement l’infliximab (Rémicade®), l’utilisation étant limitée pour les autres produits.

Dans la MC de l’enfant, le traitement d’induction par 3 perfusions d’infliximab (IFX) à la dose de 5 mg/kg aux semaines S0, S2 et S6 entraîne une amélioration dans 52 à 100 % des cas, et une rémission dans 21 à 90 % des cas dans les formes intraluminales réfractaires et les formes fistulisantes. Un traitement concomitant par immunomodulateurs (AZA surtout) limite la formation d’anticorps anti-infliximab, et semble diminuer les réactions indésirables. Cependant, la description de cas de lymphome hépato-splénique T chez plus d’une dizaine d’enfants adolescents et de jeunes adultes, tous traités par AZA et IFX [12], a fait renoncer à cette association thérapeutique. La majorité des patients rechutant après l’arrêt du traitement, l’IFX au long cours est proposé, tout comme chez l’adulte. L’étude REACH a montré que 55 % des enfants ayant répondu au traitement initial sont maintenus en rémission par des perfusions d’IFX à la dose de 5 mg/kg toutes les 8 semaines contre 23 % en cas de perfusion toutes les 12 semaines. L’efficacité sur la maladie digestive s’accompagne d’une reprise de la croissance. En cas d’échappement, on peut au cas par cas augmenter la posologie jusqu’à 10 mg/kg ou raccourcir à 6 semaines le délai entre les perfusions. En cas de réaction lors de la perfusion ou d’hypersensibilité retardée, le traitement peut être poursuivi sous couvert d’une corticothérapie ou bien changé pour un anticorps anti-TNF? humanisé (Humira®).

Dans la RCH, l’IFX est efficace pour induire une rémission clinique et une cicatrisation des lésions endoscopiques dans les formes sévères cortico-résistantes. Seules quelques études rétrospectives, avec de faibles effectifs, ont été conduites chez l’enfant. Le traitement par IFX à la dose de 5 mg/kg entraîne une réponse à court terme, définie par l’absence de reprise de corticothérapie ou de recours à la chirurgie, dans 64 à 83 % des cas.

Tableau 1
Score d’activité de la maladie de Crohn utilisé chez l’enfant.(Pediatric Crohn’s Disease Acitivity Index) [2].

Selles/jour

 

aucune

0

< 5 + sang

5

? 5 et sang abondant

10

Douleurs abdominales

 

absentes

0

modérées

5

sévères

10

Etat général

 

bon

0

moyen (activité limitée)

5

mauvais (arrêt de scolarité ou alitement)

10

Poids

 

gain normal

0

stagnation

5

perte de poids ? 10 %

10

Taille/vitesse de croissance

 

? - 1 DS

0

< - 1 DS et > - 2 DS

5

? - 2 DS

10

Masse abdominale

 

absente

0

douteuse

5

certaine

10

Lésions anales

 

absentes

0

fissures

5

fistules / abcès

10

Manifestations extra-intestinales, articulaires, cutanées, fièvre > 38 °C, uvéite

 

absentes

0

une

5

plusieurs

10

Hématocrite (%)

 

? 34

0

29-33

5

< 29

10

Vitesse de sédimentation (mm à la 1re heure)

 

< 20

0

20-50

5

> 50

10

Albumine (g/L)

 

? 35

0

31-34

5

? 30

10

   

Total :

 

Rémission : < 20

Atteinte moyenne : 30-50

Poussée sévère : > 50

Techniques nutritionnelles

Les causes de malnutrition sont nombreuses (tableau 2) et les carences en certains nutriments sont fréquentes (tableau 3). Le retentissement sur la croissance explique l’utilisation plus importante chez l’enfant de l’alimentation artificielle (tableau 4), notamment avant 5 ans et en période péripubertaire où la croissance est rapide.

L’alimentation orale doit couvrir les besoins énergétiques des patients en estimant qu’ils sont a priori supérieurs de 20 à 50 % aux apports recommandés pour l’âge. Un régime pauvre en lactose et en fibres est conseillé uniquement lors des poussées. Certains auteurs ont rapporté l’efficacité dans la MC d’un produit polymérique à base de caséine enrichi en TGF? donné de façon exclusive par voie orale pendant 8 semaines . Le taux de rémission obtenu avec ce produit était comparable à celui classiquement observé après corticothérapie orale. Néanmoins, aucune étude contrôlée n’a été réalisée en pédiatrie.

La nutrition entérale à débit continu est aussi efficace que la corticothérapie dans la MC avec une rémission obtenue dans 85 % des cas. Elle semble en revanche plus efficace lors d’une première poussée (86 %) qu’en cas de rechute (50 %). Il n’y a pas d’avantage à utiliser un soluté élémentaire ou semi-élémentaire par rapport à un produit polymérique. Les effets cosmétiques indésirables et le retentissement sur la croissance des corticoïdes militent en faveur de l’alimentation entérale en cas de retard staturo-pondéral et/ou pubertaire important. Administrée sur 10 à 12 heures la nuit, l’alimentation entérale est compatible avec une réinsertion familiale et scolaire. Néanmoins, elle n’est pas toujours bien acceptée sur le plan psychologique par les adolescents en raison de l’arrêt de l’alimentation orale et de la présence de la sonde naso-gastrique. À côté de son effet dans les poussées de MC, l’alimentation entérale a également un intérêt pour le traitement du retard staturo-pondéral et/ou pubertaire. Elle doit être débutée précocement, avant que le développement pubertaire n’atteigne le stade III de Tanner. Elle peut être utilisée au long cours de façon intermittente, 1 mois tous les 4 mois, associée à une alimentation orale diurne, permettant alors de doubler ou de tripler la vitesse de croissance [18] et de maintenir la rémission clinique. Lorsqu’une alimentation entérale est prévue pour une durée prolongée, la pose d’une gastrostomie endoscopique peut être discutée si la sonde naso-gastrique est mal tolérée, et en l’absence de localisation gastrique de la MC. L’utilisation de plus en plus fréquente et précoce des immunomodulateurs en pédiatrie va réduire dans l’avenir les indications de l’alimentation entérale.

L’alimentation parentérale a également un effet bénéfique sur l’état nutritionnel et la croissance dans les MICI de l’enfant. Du fait de ses risques, notamment infectieux et thromboemboliques, ses indications sont extrêmement limitées : poussée sévère résistante au traitement médicamenteux ou à l’alimentation entérale, et inaccessible à la chirurgie ; forme occlusive ou fistulisée ; prise en charge nutritionnelle périopératoire ; résection intestinale étendue (tableau 3).

Tableau 2
Causes de malnutrition au cours de la maladie de Crohn chez l’enfant [16].

Diminution des apports

- dues à la maladie : douleurs abdominales, diarrhée induite par l’alimentation, effet anorexigène des cytokines pro-inflammatoires, altérations du goût, troubles psychologiques

- iatrogène

Malabsorption intestinale

- diminution de la surface d’absorption intestinale (fistule, résection intestinale étendue)

- pullulation microbienne intraluminale (sténose du grêle)

- déficit en sels biliaires (iléite, résection iléale)

Augmentation des pertes intestinales

- entéropathie exsudative

- diarrhée, fistule (électrolytes, minéraux, oligoéléments)

- saignement digestif chronique

Interactions médicamenteuses

- corticoïdes (métabolisme calcique et protéique)

- sulfasalazine, méthotrexate (métabolisme des folates)

- cholestyramine (malabsorption des lipides et des vitamines liposolubles)

Augmentation des dépenses énergétiques

- hypercatabolisme protéique (cytokines pro-inflammatoires, corticothérapie)

- fièvre, infection, inflammation

- renouvellement cellulaire intestinal (altération des muqueuses, fistule)

- croissance normale ou de rattrapage



Tableau 3
Carences nutritionnelles au cours de la maladie de Crohn chez l’enfant et l’adolescent [16].

Déficit

Prévalence (%)

Fer

70

Calcium

10 – 20

Magnésium

20

Zinc

20

Cuivre

rare

Acide folique

50

Vitamine B12 (test de Shilling anormal)

40 – 50

Vitamine D

60 – 70

Vitamine A

5 – 10

Vitamine K

rare

Vitamine E

rare

Vitamine C

rare



Tableau 4 Indications des techniques d’alimentation artificielle au cours de la maladie de Crohn de l’enfant [16].

Alimentation entérale

- Poussée aiguë avec dénutrition

- Retard staturo-pondéral et/ou dénutrition

- Forme cortico-dépendante ou -résistante

Alimentation parentérale

- Forme suraiguë, résistante au traitement médicamenteux et à l’alimentation entérale, et inaccessible à la chirurgie

- Forme occlusive

- Fistule résistante au traitement médicamenteux et à l’alimentation entérale

- Prise en charge nutritionnelle péri-opératoire

- Résection intestinale étendue

Chirurgie

Il n’existe pas de consensus sur le traitement chirurgical des MICI en pédiatrie, et certaines équipes recourent plus volontiers au traitement chirurgical que d’autres.

Dans la MC, la chirurgie est habituellement réservée comme chez l’adulte aux complications (fistules, sténoses, perforations, abcès) en limitant au maximum l’étendue des segments réséqués. Une indication bien posée de résection intestinale limitée en cas de sténose iléale permet parfois une amélioration de la croissance. Dans une série récente, les facteurs de risque de la première intervention chirurgicale étaient les suivants : sexe féminin, retard de croissance au diagnostic, abcès, fistule et sténose [20]. En revanche, un traitement par amino-salicylates ou IFX était associé à un moindre risque d’intervention. L’incidence cumulée d’intervention chirurgicale 5 et 10 ans après le diagnostic de MC était respectivement de 17 % et 28 %. Aucun facteur prédictif des récidives postopératoires n’a été identifié chez l’enfant. En revanche, les résultats concernant l’épargne des corticoïdes, l’acquisition de la puberté et surtout la croissance, sont tout à fait bénéfiques. Un rattrapage postopératoire de la vitesse de croissance est possible si la chirurgie intervient à un stade pubertaire précoce.

En cas de pancolite menaçant le pronostic vital, d’échec de l’IFX ou de la ciclosporine, d’inefficacité de l’AZA en relais de la ciclosporine, ou d’apparition de lésions précancéreuses, il est nécessaire de réaliser une colectomie subtotale, avec conservation du rectum et anastomose iléorectale. Les parents doivent être prévenus qu’un traitement local sera parfois nécessaire, ainsi qu’une surveillance endoscopique régulière. L’anastomose iléo-anale est peu utilisée en Europe par les équipes de chirurgie pédiatrique, d’autant qu’elle est associée chez la femme à une multiplication par 3 du risque d’infertilité. Elle pourra être nécessaire également chez les enfants ayant eu une colectomie subtotale en cas d’atteinte rectale persistante et mal contrôlée par les traitements locaux.

Stratégies thérapeutiques dans les MICI de l’enfant

La prise en charge thérapeutique doit intégrer, comme chez l’adulte, le type (MC ou RCH) et l’ancienneté de la maladie, sa localisation, la sévérité et la fréquence des poussées, les atteintes extradigestives associées, l’état nutritionnel, mais également l’âge et l’évolution de la courbe staturale.

Dans la MC

Dans les formes d’intensité faible, un traitement par 5-ASA est proposé, à la dose de 100 mg/kg/j, sans dépasser 4 g/j, avec passage en cas d’échec à une corticothérapie systémique ou au budésonide en fonction de la topographie des lésions. Il est possible d’utiliser le produit d’alimentation orale enrichi en TGF?.

Les formes iléocoliques droites d’intensité moyenne sont traitées par budésonide à la dose de 9 mg/j, identique à celle prescrite chez l’adulte. En cas d’échec, il faut recourir à la corticothérapie systémique ou à l’alimentation entérale s’il y a un retard staturo-pondéral ou pubertaire important. On peut également prescrire le produit d’alimentation orale enrichi en TGF?.

Dans les formes pancoliques d’intensité moyenne, une corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone est proposée. Une fois la rémission obtenue, les corticoïdes sont diminués de 5 mg par semaine jusqu’à l’arrêt en 2 à 3 mois environ. Un régime d’épargne colique peut être proposé pendant la durée de la poussée. L’alimentation entérale est une alternative à la corticothérapie, soit d’emblée pour certains, soit en cas de cortico-dépendance.

Dans les formes pancoliques d’intensité sévère, la corticothérapie est débutée, avec l’introduction rapide, voire systématique pour un nombre croissant d’équipes, d’un immunodulateur de type AZA ou MTX en cas de cortico-dépendance ou de poussées rapprochées. Lorsqu’il s’y associe une dénutrition sévère ou un retard staturo-pondéral important, on pourra y associer l’alimentation entérale pendant quelques semaines. Celle-ci sera éventuellement poursuivie de façon séquentielle pour permettre un rattrapage statural et le déclenchement de la puberté en cas de retard chez l’adolescent.

Les décisions thérapeutiques des formes chroniques actives réfractaires au traitement immunomodulateur par AZA ou MTX se prennent idéalement dans des comités thérapeutiques spécialisés. L’IFX est indiqué à la dose de 3 perfusions de 5 m/kg à S0, S2, S6, suivies de la poursuite d’un traitement d’entretien par l’IFX à la dose de 5 mg/kg toutes les 8 semaines.

Les atteintes périanales peuvent être améliorées par un traitement par métronidazole et/ou AZA. L’IFX est indiqué en cas de forme fistulisée réfractaire au traitement immunomodulateur « classique ». Une intervention chirurgicale peut être indiquée en cas d’abcès, plus rarement devant des formes complexes chez l’enfant.

En cas de sténoses ou fistules réfractaires aux immunomodulateurs « classiques », les différentes options thérapeutiques seront discutées lors de comités thérapeutiques spécialisés : alimentation entérale, voire parentérale, traitement par IFX, voire chirurgie.

Dans la RCH

Les formes distales modérées, peuvent être traitées localement, par des suppositoires ou lavements de 5-ASA ou des lavements de mousse de corticoïdes. En l’absence d’amélioration rapide, on peut proposer d’y associer la prise de 5-ASA par voie orale à la dose de 100 mg/kg/j, sans dépasser 4 g/j.

Les formes étendues d’intensité faible ou modérée justifient de débuter par un traitement à base de 5-ASA par voie orale à la posologie de 100 mg/kg/j, sans dépasser 4 g/j. En cas d’amélioration mais sans rémission complète, il peut être poursuivi et éventuellement associé à un traitement local s’il y a des signes rectaux. En l’absence d’amélioration, une corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/j de prednisone ou de prednisolone est débutée, sans dépasser 40 mg/j. Une fois la rémission obtenue, la dose quotidienne des corticoïdes est habituellement diminuée de 5 mg par semaine jusqu’à l’arrêt. Un régime d’épargne colique peut être proposé, mais il sera limité à la durée de la poussée.

Les formes cortico-dépendantes ou avec rechutes fréquentes peuvent justifier un traitement immunomodulateur par AZA. En cas de rechutes fréquentes malgré une optimisation de la posologie d’AZA se discuteront un traitement par IFX ou une colectomie.

La colite aiguë grave est une urgence thérapeutique mettant en jeu le pronostic vital, justifiant l’hospitalisation en unité de surveillance continue. Bien que son efficacité sur l’activité de la maladie ne soit pas prouvée, la mise au repos digestif permet souvent une diminution des symptômes. Une voie veineuse centrale est souvent indispensable, notamment chez le jeune enfant, pour corriger les déséquilibres hydroélectrolytiques, perfuser de l’albumine, transfuser en cas d’anémie importante, administrer une antibiothérapie associant métronidazole et céphalosporine de 3e génération, et couvrir les besoins nutritionnels par une alimentation parentérale. Le traitement immunomodulateur repose en première intention sur la corticothérapie intraveineuse sous forme de prednisone ou de méthylprednisolone à la dose de 1 mg/kg/j (maximum 40 mg/j). Une efficacité doit être obtenue en 3 jours, permettant alors un relais per os au bout d’une dizaine de jours. En l’absence d’amélioration, ou d’emblée en cas de forme gravissime, la ciclosporine est indiquée par voie intraveineuse ou par voie orale à la dose de 2 mg/kg/j en visant des taux sériques résiduels de 200-250 ng/mL, l’amélioration clinique autorisant un relais par voie orale vers le 7e-10e jour. La ciclosporine permet en général d’éviter la colectomie d’urgence, qui reste cependant nécessaire en cas de perforation ou d’hémorragie massive. Un traitement par immunomodulateurs « classiques », en général de l’AZA, est débuté pour permettre de prendre le relais de la ciclosporine après 2-3 mois. En cas de rechute sévère, après un traitement par ciclosporine relayé par l’AZA, la colectomie doit être proposée à l’enfant et ses parents. En cas de refus, l’indication d’un traitement par IFX pourra être discutée au cas par cas.

Conclusion

Les choix thérapeutiques au cours des MICI de l’enfant doivent permettre de maintenir une croissance satisfaisante pour obtenir une taille finale la plus proche possible de la taille cible, ce qui explique le recours plus fréquent aux techniques nutritionnelles au cours de la MC en pédiatrie. Les formes graves nécessitent souvent d’utiliser des traitements potentiellement toxiques, parfois non validés chez l’enfant, ce qui justifie une discussion au cas par cas lors de réunions thérapeutiques spécialisées. À l’adolescence, l’enfant et sa famille doivent être préparés progressivement au transfert dans une équipe de gastroentérologie d’adultes.

Références

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Source : Hépato-Gastro. Volume 15, 5-12, Numéro spécial : MICI, L'essentiel en 2008, Mini-revue, juin 2008





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