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par décret du 14 août 1996 J.O du 22 août 1996


Projet d'enfant

Grossesse


Contrairement à une idée longtemps répandue, les jeunes femmes atteintes de MICI ont une fertilité normale lorsqu'elles ne sont pas en pleine poussée de leur maladie.

 En période de poussée de la maladie, la fertilité est diminuée du fait de l'inflammation et parfois de la dénutrition. Il n'est pas exceptionnel que les femmes aient des cycles irréguliers, voire une aménorrhée pendant cette période. Mais ce phénomène est réversible, et de toutes façons, il est déconseillé d'avoir un projet de grossesse lorsque l'activité des MICI n'est pas bien contrôlée par les traitements.

Effets des MICI sur la grossesse

Les grossesses de patientes atteintes de MICI se déroulent généralement comme chez les femmes non atteintes. Une analyse de la littérature portant sur 1 300 grossesses au cours de la RCH et 700 grossesses au cours de la maladie de Crohn ne retrouve pas de différence avec une population normale en termes de pourcentage de bébés en pleine santé (85 %), d'anomalies congénitales (1 %), d'avortements spontanés (7 à 12 %) ou de bébés mort-nés (1 %).

Les accouchements prématurés semblent en revanche trois fois plus fréquents chez les femmes atteintes de MICI, même quiescente. Les accouchements prématurés surviennent au troisième trimestre, avec un poids moyen de naissance plus faible. Dans une série de 510 nouveau-nés de mères atteintes de maladie de Crohn, le poids moyen de naissance était inférieur de 185 g et il y avait 10,4 % de bébés de moins de 2 500 g, contre 4,7 % dans une population contrôle (risque multiplié par 2,4).

Effets de la grossesse sur la MICI

Si la MICI est inactive au moment de la conception, le risque de poussée pendant la grossesse ou après l'accouchement est de 25 à 33 %, chiffre identique à celui retrouvé en l'absence de grossesse. Le risque semblerait exister surtout en début de grossesse.

Si la MICI est en poussée au moment de la conception, on note 45 % d'aggravation, 25 % de stabilité et 30 % d'amélioration. Le pronostic de la maladie à distance est inchangé. Ces données mériteraient d'être confortées et affinées en tenant compte du tabagisme, de nombreuses femmes s'arrêtant de fumer pendant leur grossesse. La grossesse diminue peut-être le risque évolutif de la maladie de Crohn, comme le suggère une étude italienne non contrôlée. Il existe par ailleurs une corrélation inverse entre le nombre de résections chirurgicales et le nombre de grossesses au cours de la maladie de Crohn. Les malades qui ont eu des enfants ont besoin par la suite de moins d'interventions chirurgicales. On sait que la grossesse induit une immunosuppression, surtout si la mère et le bébé sont HLA différents.

Exploration des MICI chez la femme enceinte

Il faut évidemment s'abstenir d'examens inutiles. Il n'y a pas de contre-indication à l'endoscopie si elle est nécessaire. Les examens radiologiques sont contre-indiqués, notamment entre la 10e et la 17e semaine. En revanche, les risques sont faibles en fin de grossesse. L'IRM est possible.

Grossesse et traitement

Traitements et grossesse

Trois médicaments sont clairement contre-indiqués :

  • le thalidomide, rarement employé, et dont la prescription doit être très encadrée,
  • le méthotrexate,
  • la ciprofloxacine.

Les autres médicaments passent tous la barrière placentaire et, en cas de grossesse, il faut vérifier leur posologie et leur justification. Si la patiente est sous salazopyrine, il existe un risque de déficience en folates, qui peut entraîner des anomalies du tube neural. Une supplémentation en folates avant la conception et au début de la grossesse doit donc être instaurée. Le méthotrexate est une contre-indication formelle en raison du risque létal et des malformations. La contraception est donc obligatoire en cas de traitement par méthotrexate. Si une grossesse survient, il faut discuter un avortement eugénique. Après arrêt du médicament, il n'existe pas de surrisque de malformations. Il suffit donc d'arrêter le méthotrexate au moins deux cycles avant la grossesse et de supplémenter en acide folique avant la conception.

La ciprofloxacine est une contre-indication à connaître. Les nouvelles quinolones entraînent des atteintes articulaires chez les bébés animaux. Il existe peu de données de pharmacovigilance. Une série a montré 63 grossesses normales, 18 avortements eugéniques, 10 avortements spontanés, 8 anomalies congénitales et 4 morts in utero. Les corticoïdes ne posent pas de problème particulier, notamment parce que la prednisone et la prednisolone, couramment utilisées dans les MICI, traversent peu le placenta par rapport à d'autres corticoïdes. En revanche, une attention particulière doit être observée avec les formes injectables, qui inondent le bébé de corticoïdes. L'utilisation de corticoïdes dans les MICI n'entraîne pas d'augmentation des risques de malformation. Il faut en revanche surveiller la mère, notamment sa tension artérielle, et rechercher éventuellement une intolérance au glucose. Une méta-analyse de mauvaise qualité a suggéré une augmentation du risque de fente palatine chez le bébé de sexe masculin, mais il s'agit très probablement d'une conclusion incorrecte.

La sulfasalazine et l'acide 5-aminosalicylique traversent le placenta. Des séries importantes permettent d'affirmer qu'il n'y a pas de modification du risque maternel jusqu'à 2,4 g de 5-ASA par jour. Pour les fortes doses, on dispose de peu de données. Un cas de néphrotoxicité réversible avec 4 g/j pendant le deuxième trimestre de grossesse a été rapporté. Si l'on veut garder une dose supérieure à 2,4 g de 5-ASA sans avoir recours à une alternative thérapeutique, une surveillance des reins du fœtus par échographie doit être effectuée. Dans le cas rapporté de néphrotoxicité, les reins étaient hyperéchogènes.

L'azathioprine et la 6-mercaptopurine posent plus de problèmes. Chez l'animal, à fortes doses, l'azathioprine entraîne des lésions chromosomiques, des avortements, des retards de croissance du fœtus et des malformations peu fréquentes. Ces données sont facilement accessibles pour les patientes. Les séries de femmes sous azathioprine pour MICI (environ 100 cas) ou pour transplantation ou lupus (plusieurs milliers de cas) ne montrent pas d'augmentation du risque de malformation (environ 4 %). L'étude la plus importante dans les MICI est rétrospective, portant sur 79 femmes et 76 hommes, avec un total de 325 grossesses. L'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pouvaient avoir été prises au moment de la conception ou pendant la grossesse. Les deux groupes contrôles étaient constitués par les malades ayant pris ces médicaments avant la conception, mais les ayant stoppés, et ceux n'ayant pris ces médicaments qu'après la conception ou la grossesse. Les risques ont été comparés entre ces quatre groupes : aucune augmentation des risques en termes d'avortement, de bébé mort-né, de prématurité, d'infection ou de  néoplasie n'a été retrouvée. Cette série est cependant trop petite pour apporter des conclusions définitives. Les analogues des purines passent la barrière placentaire et un risque d'immunosuppression chez le nouveau-né existe. En fait, il y a peu de données, avec des cas sévères exceptionnels et douteux. Ont été publiés quelques cas de diminution modérée des globules blancs ou des plaquettes et d'infections par cytomégalovirus. Le risque est diminué par l'adaptation de la dose chez la femme enceinte, en fonction de la leucocytose. Une légère diminution de la posologie en fin de grossesse est souvent souhaitable.

Les antiTNF (Rémicade/Humira). Le principe de précaution motive un arrêt de l’anti-TNF-alpha 5 à 6 mois avant la conception. Cela dit, les grossesses menées sous anti-TNF-alpha et notamment avec l’infliximab semblent avoir un pronostic identique aux grossesses sans anti-TNF-alpha mais le recul est actuellement faible. L’anti-TNF peut toutefois être utilisé en cas de nécessité : si le traitement est indispensable pour contrôler la maladie, on peut envisager qu’il soit poursuivi au moment de la conception (chez l’homme et chez la femme) et tout au long de la grossesse avec un arrêt au du troisième trimestre de la grossesse

Il existe un risque théorique d’immunosuppression chez les nouveaux nés qui pourraient avoir un risque accru d’infection. Il est recommandé de ne pas vacciner ces nouveaux nés avant 6 mois.

MICI et accouchement

L'épisiotomie peut être dangereuse chez les patientes atteintes de maladie de Crohn, en raison du risque de fistule recto-vaginale. La présence de lésions anopérinéales actives de la maladie de Crohn au moment de l'accouchement est une indication à un accouchement par césarienne. Dans les formes quiescentes, la décision appartient à l'obstétricien, qui fera son choix en fonction de la taille du bébé et de la souplesse du périnée. Il en est de même chez les femmes ayant une anastomose iléo-anale avec réservoir.

En conclusion, quels sont les messages à retenir ? Globalement, assez peu de problèmes : 75 % des grossesses sont “normales” ; l'activité de la maladie est le facteur le plus important ; si possible, la grossesse ne doit pas débuter au cours d'une poussée. Les échanges gastroentérologue obstétricien sont primordiaux. Une prématurité survient dans 7 à 10 % des cas, et une surveillance pendant le 3e trimestre est ainsi nécessaire. Il est souhaitable d'avoir plus de données, ce qui doit inciter à mettre en place des banques de données et à favoriser la recherche dans ce domaine.





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